AMS专栏老年患者肺部真菌感染病例分

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?前言?基础疾病多、免疫力降低、各器官系统退行性变等易感因素的存在，使得老年患者肺部真菌感染比例较大，与此同时肺部真菌感染的诊断和治疗在临床上较为困难。老年患者多以肺部基础疾病症状体征为主，临床表现无特异性。一旦发生肺部感染，其病情进展较快，容易发展为呼吸衰竭及各种严重的并发症，死亡率高。因此，当老年患者发生肺部感染时应警惕肺部真菌感染发生的可能性。

患者徐某，女，91岁，于-03-04入院，因“咳嗽、咳痰、气喘，伴神志模糊”2小时入院治疗。

在此之前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，有少许白痰，痰液粘稠无法自行咳出，伴气喘，咳嗽时明显，神志不清，无大小便失禁，无发热，无畏寒、寒战，患者家属为进一步诊治，遂来我院急诊就诊。查头颅、肺胸部CT平扫：多发性脑梗塞，脑白质疏松，老年脑。右肺间质性改变，右肺渗出性改变，两侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全，主动脉及冠脉粥样硬化，胆囊结石，左肾囊肿可能。急诊请我科会诊后为进一步治疗门诊拟“肺部感染”收入我科。病程中患者无咯血、盗汗、乏力，无夜间端坐呼吸，无进行性体重下降。患者目前精神、食纳及睡眠差，大小便无异常。

既往史：既往“高血压病、冠心病”病史20余年，目前口服“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服1/早，缬沙坦氢氯噻嗪片80mg口服1/早，盐酸曲美他嗪片10mg口服2/日，硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/晚，瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/晚”，血压有波动；有血糖升高史，目前未用药控制血糖。有“青霉素、头孢”过敏史。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“胃溃疡”病史。否认食物过敏史。否认手术史。否认输血史。

家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。

体格检查：体温36.6℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压/67mmHg，营养中等，急性面容，被动体位，轮椅推入，神志淡漠，检查不合作。皮肤色泽正常，无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音及痰鸣音。心率73次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

实验室检查：全血-血常规（-03-04）：白细胞10.71*10^9/L↑，中性粒细胞比率79.2%↑，淋巴细胞百分比13.9%↓，中性粒细胞数绝对值8.48*10^9/L↑，血红蛋白g/L↓，红细胞3.67*10^12/L↓，红细胞压积31.7%↓，血小板*10^9/L；血浆-血凝常规（-03-04）：凝血酶原时间13.3秒↑，国际标准化比值1.21↑，活化部分凝血活酶时间22.0秒↓，D-D二聚体ng/mL↑，纤维蛋白（原）降解产物4.49ug/ml↑，抗凝血酶-III73%↓；血清-急诊肾功能、电解质（-03-04）：肌钙蛋白I0.11ng/ml↑，钾2.82mmol/L↓，尿素氮11.40mmol/L↑；血气分析（-03-04，本院）示：PH7.54，PCOmmHg，POmmHg，HCO3-31.6mmol/L，K+2.6mmol/L，SO％。

影像学检查：肺胸部CT平扫（-03-04，本院）：多发性脑梗塞，脑白质疏松，老年脑。右肺间质性改变，右肺渗出性改变，两侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全，主动脉及冠脉粥样硬化；胆囊结石，左肾囊肿可能。

入院诊断：肺部感染、胸腔积液、冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、脑梗死个人史。

临床分析：该患者老年女性，既往有“高血压、冠心病、脑梗死”等病史，此次因“咳嗽、咳痰、气喘，伴神志模糊2小时”入院，门诊查/03/04肺胸部CT平扫：多发性脑梗塞，脑白质疏松，老年脑，请结合临床及MR检查。右肺间质性改变，右肺渗出性改变，两侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全，主动脉及冠脉粥样硬化。白细胞正常，属于社区获得性肺炎范畴。患者高龄，长期卧床，痰液较多，既往心脑血管等基础疾病多，心肺功能较差，病程中可有痰堵、出现窒息等风险。

治疗历程：患者有“头孢、青霉素“过敏史，入院后（-03-04）予比阿培南（0.3q6h）“抗感染，辅以止咳化痰、雾化平喘、护胃、抗血小板聚集、调脂固斑、降压等治疗；

治疗2周后(年3月18日)患者痰量明显减少，复查胸部CT肺部炎症有所吸收，比阿培南减量，0.3gq6h降为0.3gq8h；

年3月22日患者有咳嗽、咳痰，间断低热，体温最高37.8℃，复查胸片提示：右肺炎症、右侧胸腔积液较前增多，考虑感染未控制，给予“比阿培南0.3gq12h+利奈唑胺mlq12h“抗感染。年3月26日患者仍咳嗽、气喘，G试验、GM试验均阴性，痰真菌试验（-）；经验性予”美罗培南0.5gq8h+利奈唑胺mlq12h+醋酸卡泊芬净50mgqd”联合抗感染治疗，覆盖球菌、杆菌及真菌。患者临床症状好转复查床边胸片及超声提示肺部感染好转，胸水较前减少，好转出院。?治疗体会?老年患者肺部真菌感染发病多隐匿，且病情进展快。一旦延误治疗时机，容易出现多脏器功能障碍综合征，提高病死率，影响患者恢复及预后。因此当怀疑真菌感染时，应尽早进行抗真菌治疗以控制病情。除追求抗菌药物疗效，安全性同样也是是临床老年病学重点

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