外周主动脉夹层参与医治

外周：主动脉夹层参与医治

对斯坦福（Stanford）B型主动脉夹层的医治一直存在较大争议，起初多数学者认为手术医治创伤大、并发症多、死亡率高，应守旧医治。随着相干学科的发展和对疾病认识的不断深入，现在倾向于对StanfordB型夹层患者采取更积极的医治措施。主动脉参与医治创伤小、操作简单且并发症少，其始于1991年，至1999年尼纳贝尔（Nienaber）和戴克（Dake）等报告对主动脉夹层进行腔内支架隔绝术后，该项技术的运用日渐广泛。使用腔内支架隔绝术医治主动脉夹层的原理在于，封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩大真腔，增进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。

临床运用适应证和忌讳证适应证①StanfordBS型主动脉夹层；

②胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急诊救治；

③StanfordB型夹层合并重要脏器缺血、药物没法控制的顽固性高血压或药物没法减缓的延续疼痛等；

④锚定区≥1.5cm且锚定区正常主动脉直径≤3.8cm；

⑤主动脉溃疡；

⑥B型主动脉夹层无上述指征、锚定区＜1.5cm且非左优势型椎动脉、腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口。忌讳证①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统没法通过；②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全（Ⅱ级）；③锚定区严重粥样硬化性病变或锚定区主动脉内径明显增粗≥4cm；④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角；⑤马凡（Marfan）综合征及结缔组织遗传病而至主动脉夹层，如洛伊迪茨（Loeys-Dietz）综合征。特殊类型患者的处理局限性腹主动脉夹层患者较罕见，仅占主动脉夹层的1左右。费伯（Faber）等建议，此类患者伴发主动脉破裂或濒临破裂，应选择急诊外科手术，不但可替换病变的主动脉，术中还可探查，除外其他腹腔脏器病变。对主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架参与医治。急性期患者的处理对急性期患者的处理争议较大。部份学者认为，支架置入术的实施应在主动脉壁水肿消弱并相对稳定后，否则易致使内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏。但根据最近一些文献报告及我们的经验，对急性期StanfordB型夹层患者行覆膜支架腔内置入医治通常是安全的，多数患者早中期医治效果满意。临床疗效StanfordB型主动脉夹层参与医治成功的标准包括：①近端原发破口完全封闭，②无明显内漏及其他严重并发症（如截瘫等），③胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。由于各医院选择的病例不同，目前主动脉腔内覆膜支架置入术的成功率约为85~100，术后初期（30天）死亡率为0~16，假腔血栓化发生率为79~100。国内黄连军等报导了86例StanfordB型夹层患者接受主动脉腔内覆膜支架置入术医治全部成功，术后造影示仅9例存在少许内漏，术后随访发现，除1例（1.16）患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患者均健康生存，内漏患者亦无加重。因而可知，腔内覆膜支架置入术医治StanfordB型夹层可靠、操作相对简单、风险小、创伤小，患者恢复快、并发症少、死亡率低。当前面临的问题内漏内漏影响支架置入术后近期效果，也对远期疗效产生较大不良影响。按产生时间可将其分为即时内漏和迟发内漏，主要分为以下4型。①Ⅰ型内漏指近端内漏，即时Ⅰ型内漏主要由主动脉曲率、锚定区不合适或支架选择不当而至，在操作中撕裂主动脉内膜亦可产生Ⅰ型内漏。迟发性Ⅰ型内漏主要由于假腔血栓收缩或真腔充盈扩大后，支架与附着区内膜贴附不够紧密，或支架移位使本来封闭的内膜破口再次袒露而至。②Ⅱ型内漏主要指反流。除上述缘由外，因主动脉夹层近端破口封闭后远端破口成为入口，血流逆入假腔，或假腔与侧支血管相通，来源于侧支动脉的血流灌入假腔等亦可致使Ⅱ型内漏。③Ⅲ型内漏主要指支架本身破裂或支架连接处的内漏。④Ⅳ型内漏指支架覆膜渗漏或其他缘由造成的内漏。内漏是主动脉腔内覆膜支架参与医治的一个较严重并发症，一旦产生，应予以周密视察，必要时行外科手术医治或再次支架置入医治。动脉瘤变内漏及假腔血栓化后内部张力的传导改变都可致使动脉瘤变。一旦产生动脉瘤变或夹层直径进行性增大，应密切视察，必要时转为外科手术医治或进行再次支架置入。截瘫主动脉腔内覆膜支架置入医治StanfordB型主动脉夹层产生截瘫的报告较少，可能是由于假腔血栓化进程中脊髓血供已得到有效代偿。即便如此，在支架参与医治StanfordB型夹层时，也应避免支架位置过低，特别是尽可能不要覆盖T8至L2水平的主动脉，以防产生截瘫。假腔部份血栓化或不被紧缩假腔不能完全血栓化多由内漏造成，尤其是Ⅱ型内漏。而假腔不被紧缩多见于慢性StanfordB型夹层，故对此类患者的医治须强调封闭远端破口。支架置入后夹层逆行性剥离造成A型夹层该并发症多见于急性StanfordB型夹层，由于锚定区域的主动脉内膜再次破裂，夹层逆行性撕裂造成升主动脉夹层。该并发症后果严重，一旦产生应再次行外科手术。急性期可取出原覆膜支架，慢性期覆膜支架和主动脉内膜附着较紧密时不要强即将原支架取出，以避免造成严重的主动脉撕裂以致于没法处理，可斟酌转流手术，旷置覆膜支架段主动脉。支架置入假腔支架置入假腔是主动脉支架置入术最严重的并发症，一旦产生患者多半死亡，故在行主动脉夹层参与医治时应尽可能避免该并发症。操作及支架导载系统尚待完善主动脉支架的导载系统较粗（约20~24F），绝大多数主动脉腔内覆膜支架置入术须切开股动脉，可能致使相干并发症，如股动脉切口的假性动脉瘤、切口感染、淋巴漏等。并且一些髂动脉狭窄、扭曲的患者没法接受该技术医治。因此，主动脉支架的导载系统和覆膜支架本身尚待改进，使之适应更多复杂情况，以减少外科操作和相干并发症。患者选择尚存争议目前主动脉腔内覆膜支架参与医治StanfordB型夹层在患者选择方面尚存争议，不同中心选择指标各异，完全依赖于术者的经验。因此，有待建立一个较客观的患者评分选择系统，以便提高StanfordB型夹层的参与医治效果。Hybrid（杂交）技术杂交技术是近年来出现的复杂主动脉疾病医治方法。一般在Ⅰ期行主动脉头臂血管转流术（debranch手术），同期或Ⅱ期行主动脉腔内覆膜支架置入术。该技术适用于一些高龄、累及主动脉弓、手术风险大且自然病程短的患者。总之，覆膜支架参与医治StanfordB型夹层在早期阶段获得的效果令人鼓舞，但目前缺少大型多中心前瞻性随机对比临床研究，以比较外科手术、内科药物医治和覆膜支架参与医治的中长期效果。尽管如此，随着材料科学及影象医学等学科的发展，参与医治主动脉夹层的前景值得期盼。

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