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治疗女性急性冠脉综合征患者,哪些差异因素
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作者：何旭瑜（医院）
点评：余丹青（医院）
近20年来，心血管疾病成为女性死亡的主要原因，且女性的心血管疾病的年死亡率一直高于男性。大多数现有的急性冠脉综合症（ACS）治疗指南均是基于以男性为主的临床试验，而这些方案对女性是否同样合适则需要进一步的研究。
男女AMI发病机制有差异研究表明，男女之间的急性心肌梗死（AMI）的发病机制有所不同。女性ACS发病年龄高于男性，这与雌激素的保护作用相关。雌激素参与体内多种生理活动，可降低血脂，保护血管内皮，抑制糖耐量异常，降低高血压发生率，抑制肥胖等冠心病危险因素。所以女性绝经后，雌激素水平下降造成血脂异常、血糖升高、凝血机制异常、内皮功能受损等，是导致女性冠心病发病的重要因素[1]。因此，绝经是女性冠心病的一个独立危险因素。
近年来研究发现，女性ACS发病差异与冠脉斑块的特征（破裂或侵蚀）、冠脉痉挛（CAS）和自发性冠脉夹层相关[2]。病理结果显示，在AMI人群中，男性更加倾向于发生斑块破裂，而女性更加容易发生斑块侵蚀。女性多发冠脉痉挛，少见引发急性心梗，其发病是多因素的，包括迷走神经因素、血管平滑肌高反应性、内皮细胞功能失调和自主神经系统失衡。
自发性冠脉夹层是急性心梗极其罕见的病因，但女性多发，所以如果年轻女性有急性冠脉综合征的临床表现但无典型的动脉粥样硬化危险因素，则应高度怀疑该病因[2.3]。
女性ACS患者临床表现有特点越来越多证据显示，ACS患者的临床表现存在性别差异，可能与女性在病理生理特点、文化层次、医疗支付及社会支持等方面与男性患者有差异相关。女性ACS患者的临床特点归纳如下：
①女性患病平均年龄大；
②典型胸痛发生率低。无胸痛不适的女性心肌梗死患者合并糖尿病及延迟到院的几率较高，且killip分级较高；
③女性接受急性再灌注治疗及其他药物负荷剂量治疗的比例较低，且病死率较高；
④合并高血压、糖尿病、血脂异常者所占比例高。女性ACS患者有心血管病家族史及吸烟史的比例低于男性ACS患者；
⑤女性冠状动脉疾病的检出率及严重程度的评估比男性低[3.4]。
临床症状不典型可能是影响预后的因素。女性也常表现为不典型胸痛和心绞痛样症状如呼吸困难、虚弱、疲劳和消化不良（如下表所示）[4]。
明确临床表现的性别差异有助于及时鉴别缺血症状、准确分诊以及更及时的检查与治疗，否则或可导致女性患者被耽误血运重建的最佳时间并增加死亡率。
治疗该考虑哪些差异因素尽管治疗可以降低死亡率，但AMI发病期间女性还是经常得不到合理治疗。
ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗
目前研究发现，女性基础状态较男性稍差，包括年龄和糖尿病、高血压和心衰的发生率，女性溶栓后死亡率明显比男性高[5.6]。另外，女性更容易发生非致死性的并发症，如休克、心衰、再梗死、反复缺血、出血和卒中。
尽管临床预后有性别差异，但溶栓效果并没有表现出太多的性别差异。由于女性的出血风险较高，尤其是中度和重度出血，而且有较多的相对禁忌证（包括老龄、高血压和体格较小），使得内科医生不太愿意对女性患者使用溶栓治疗[6]。另外，即使是经期的女性，溶栓治疗所带来的严重出血和非经期女性的比例差异并不明显。总的来说，溶栓治疗还是利大于弊，可有效减少发病后12小时内的死亡率，这在男女之间没有差异[6]。
急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
急诊PCI在指南上男女无差异，鉴于上述提到的女性出血风险较高及相对禁忌证，所以优先选择急诊PCI似乎更能改善女性ACS患者预后。有研究发现，急诊PCI有利于提高诊断的准确性，且新型支架的出现减少了女性死亡以及靶血管血运重建的风险，但需要更多证据支持[6]。
非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死女性患者的并发症比男性多，包括出血、心衰、休克、肾衰竭、再梗死、卒中和再入院。非ST段抬高型心肌梗死女性患者接受搭桥手术后比男性患者容易发生术后并发症，如需要血管加压素、主动脉内球囊反搏、呼吸机支持、透析和输血，但死亡、心肌梗死或卒中的长期风险并无性别差异[7]。
药物治疗大量的ACS药物随机对照临床试验已证实这些药物的有效性和安全性，也逐渐发现了其中的性别差异。女性患者发生急性心梗治疗或者二级预防都可以使用和男性一样的药物治疗。但需充分考虑女性的高出血风险，谨慎使用抗血小板和抗凝药物[7]。
对于绝经后急性心肌梗死女性患者，不建议发病后使用激素治疗（雌孕激素）进行二级预防。如果发病时正在服用激素，也需停止。如果因某些原因，女性患者仍坚持激素治疗，则需要权衡好利弊，但要意识到心血管疾病的风险很大[8]。
总之，尽管心肌梗死的治疗成功率男女无差别，女性患者更可能发生出血并发症，出血常继发于药物治疗或介入治疗。机械性并发症、心源性休克和心衰也更常见于女性，但室性心律失常的发病率无性别差异。正确识别女性ACS患者的临床特点，对诊治病人具有重要意义。
专家点评
女性ACS患者发病时症状多、不典型，发病年龄大，糖尿病、高血压等多种危险因素共存，极易造成误诊，因此我们要加强对女性ACS特殊性的认识，及早进行正确判断，针对不同年龄及不同危险因素的女性进行危险分层，积极控制危险因素，努力寻找适合女性的最佳治疗方案，使女性ACS得到及早诊治，降低病死率。年南方会女性心血管论坛，希望能与各地知名专家及同道相聚，进一步探讨学习。
专家介绍余丹青广东省心血管病研究所主任医师，医学博士，博士研究生导师，心内七科行政主任。
广东省介入性心脏病学会理事，广东省介入性心脏病学会冠心病介入分会常务委员、秘书长，中国抗衰老促进会女性健康专业委员会委员，曾赴德国Essen大学研修心血管介入技术及冠脉介入影像技术。
参考文献：
1.WengerNK.Womenandcoronaryheartdisease:acenturyafterHerrick[J].Circulation,,:-.
2.GoAS,MozaffarianD,RogerVL,etal.Heartdiseaseandstakestatisticsupdate:areportfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation,,:e28-e.
3.YuHT，KimKJ，BangWD，etal．Gender-baseddifferencesinthemanagementandprognosisofacutecoronarysyndromeinkorea[J].YonseiMedJ，，52(4):-
4.CantoJG，RogersWJ，GoldbergRJ，etal．Associationofageandsexwithmyocardialinfarctionsymptompresentationandin-hospitalmortality[J].JAMA，，(8):-．
5.BandoszP，OFlahertyM，DrygasW，etal．DeclineinmortalityfromcoronaryheartdiseaseinPolandaftersocioeconomictransformation:modelingstudy[J].BMJ，，(3):6．
6.LevitzkyYS，PencinaMJ，MeigsJB，etal．Impactofimpairedfastingglucoseoncardiovasculardisease[J].JACC，，51(4):-．
7.GeorgeJ,RapsomanikiE,Pujades-RodriguezM,etal.HowDoesCardiovascularDiseaseFirstPresentinWomenandMen?Incidenceof12CardiovascularDiseasesinaContemporaryCohortof1,,People.Circulation.Oct6;(14):0-8.
8.ODonoghueML,BraunwaldE,WhiteHD,etal.Effectofdarapladibonmajorcoronaryeventsafteranacutecoronarysyndrome:theSOLID-TIMI52randomizedclinicaltrial.JAMA.Sep10;(10):-15.
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