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病例讨论内附视频换位思考肺癌的局部治
讨论专家
顾晔教授
同济大医院
胡轶教授
医院
徐浩教授
浙江大医院
01
病例摘要
●患者男，69岁，退(离)休人员
●主诉：诊断肺腺癌10月余，喘息，胸痛7天。
●既往史：慢性阻塞性肺病III级，吸入舒利迭50/、塞托溴胺；高血压，服用雅施达1片1/日；胆结石，30年前十二指肠球部溃疡手术治疗；肾结石，30年前十二指肠球部溃疡手术治疗。吸烟史，平均20支/日，时间40年，否认药敏史。
●体格检查：体温37.5℃，脉搏次/分，规则，呼吸25次/分，规则，血压/74mmHg。氧饱和度88%。神清，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
●诊断：慢性阻塞性肺病III级、呼吸衰竭、原发性支气管肺癌（右肺腺癌IV期，PS3分）。
02
入院检查
●肺部增强CT提示：
1.右上肺结片灶，向后侵犯右后胸壁及右侧第4肋骨，考虑为恶性肿瘤性病变；
2.双下肺结节，大致同前相仿，建议复查；
3.支气管炎肺气肿，肺大疱，双肺少许间质性病变，同前；
4.所及肝内散在小囊性灶；肝内钙化灶或肝内胆管结石可能。后行肺穿刺活检术，穿刺组织：（肺）腺癌伴神经内分泌分化，肺原发可能性大。
●免疫组化：CK7、GATA-3（+），CAM5.2、Syn部分（+）；TTF-1、NapsinA点灶（+）；ALK（0），PD-L1（-）；CK20、CD56、CgA、Villin、PAX-8、ER、PR、CDX2、SATB2均（-）；Ki-67Li20%。
●外院基因检测：EGFR,ALK,ROS1均阴性。
03
疾病发展过程
.8~
.12
医院行陀螺刀治疗，反应尚可。
.
12.17
肿瘤科行培美曲塞mg（d1）+顺铂30mg（d2-4）治疗后患者不能耐受，放弃化疗。观察病情变化。
.
5.11
出现胸背部疼痛，肺部CT示：
1.右上肺肿瘤病变较前缩小，侵犯右后胸壁及右侧第4肋骨较前明显；
2.双肺新发多枚结节，转移瘤可能；原双下肺结节大致同前相仿；
3.支气管炎肺气肿，肺大疱及双肺少许间质性病变同前；
4.左上肺门、右下肺门、纵隔7区淋巴结肿大（新发征象）；转移病变可能；
5.主动脉及冠状动脉硬化；
6.肝内散在小囊性灶；肝内钙化灶或肝内胆管结石可能。
05.23
06.04
行紫杉醇白蛋白mg化疗，化疗后出现乏力、食欲差。
07.01
出现喘息伴呼吸困难，活动后加重，急诊血气提示：PH7.52，POmmHg，PCOmmHg，氧饱和度88%。急诊平车收入呼吸科。
04
诊治经过
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肺增强CT（-07-11）
支气管镜检查（-07-11）
病理结果
患者入院后给予纠正呼吸衰竭，抗感染，营养支持治疗后，喘息症状好转，呼吸衰竭纠正，PS评分恢复到2分。
抗肿瘤治疗下一步如何进行？
.7.23开始行三线治疗，口服安罗替尼12mgqd治疗2月后复查。
肺增强CT（-09-23）
治疗2月，病情PD
头颅增强MRI（-09-24）
1、脑内多发腔隙性脑梗死。
2、脑白质疏松。
超声支气管镜检查（-07-11）
病理结果
患者病情评估进展，与患者及家属沟通病情后同意化疗，于-10-3行全身化疗（培美曲塞mg+卡铂mg）。患者间断出现右侧胸痛，伴胸闷、活动后气促不适。
患者于-12-11日出现间断发热，体温最高39度，再次入院，查血WBC大于20.0*/L，考虑肿瘤合并感染，给于美罗培南，利奈唑胺抗感染治疗，发热无消退。复查血象大于40.0*/L。
肺CT（-11-14）
肺穿刺活检术（-12-22）
I粒子植入术（-12-22）
肺增强CT（-01-25）
粒子植入1月复查，肿瘤退缩不明显
后续治疗
肺CT复查（-04-12）
治疗半年期间，白细胞变化
治疗半年期间，肿瘤标记物变化
肺CT复查（-05-30）
左肺肿瘤进一步缩小，右肺稳定
05
问题讨论
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