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377中国成人动脉粥样硬化性心血管疾

目前，心血管疾病已成为我国居民健康的主要威胁，心血管病死亡率居城乡居民总死因的首位（农村为44.60％，城市为42.15％），且心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升趋势。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等，是心血管疾病致残致死的主要原因。由于高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食等心血管疾病危险因素的广泛流行，疾病负担日渐加重，防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。ASCVD基层管理是目前最有效的心血管疾病预防策略，而且在资源并不充足的基层医疗机构具有可行性。基层管理主要内容包括一级预防和二级预防，前者是针对具有心血管疾病危险因素但尚无明确ASCVD证据者预防ASCVD发生，后者是针对已诊断为ASCVD者预防再发。研究表明，通过促进建立健康生活方式、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗血小板治疗与体重管理等，可以大幅度降低ASCVD的患病率、致残率和致死率，提高生活质量，延长生存期；并且，建立健康生活方式不仅能预防80％的心血管疾病，还能预防40％的恶性肿瘤，有助于降低慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的总体负担。

ASCVD基层管理仍面临许多问题。主要表现在以下几个方面：（1）适宜基层的ASCVD管理指南很少，主要以单病种的临床诊疗为核心内容，不同学术机构或专家组的推荐意见也不尽一致。（2）ASCVD及其多重心血管危险因素并存是基层常见的慢病共病，基层医生及其团队依据指南提供规范化服务的能力不足，按指南规范用药的比率不高，服务质量有待提升。（3）仍有许多地区高血压、2型糖尿病患者管理与基本医疗服务脱节或整合不良，有效的医疗资源不能得到充分利用，管理效率不高。（4）适合于基层的以人为中心的全人服务模式尚未有效开展，医患沟通与人文关怀有待进一步改善。

1基层管理路径制定与实施的指导原则

11以人为中心的原则基本医疗卫生服务应是以人为中心的，而不是以疾病为中心的照顾。采用以人为中心的方法帮助患者解决具体健康问题是基于长期积累的对人的了解，而不是以就诊为基础的沟通；了解患者如何看待自己的疾病以及患病感受与诊疗疾病本身同等重要。

12基于循证医学的理念

13规范化、标准化的原则基层管理路径的制定与其他临床路径一致，通过制定有严格工作程序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗与管理计划，对医疗、护理和管理行为制定一定的标准，以达到规范医疗服务行为、提高医疗质量、控制医疗风险、提高医疗资源利用效率和使患者获得适宜的医疗卫生服务的目的。强调医疗服务管理的制度化、诊疗行为的规范化、决策的程序化、医疗服务的流程标准化等。

14持续改进的原则《医疗机构临床路径的制定与实施》（WS/T-）国家行业标准指出，持续改进是医疗质量管理和制定临床路径标准的永恒目标。15以数据分析为依据以数据分析为依据是指临床路径的制定和实施的全过程均应以临床路径管理的相关数据为基础，包括病种的选择、文本的制定、过程的控制和结果的评价。2基层管理路径文本21适用对象

（1）具有心血管疾病危险因素，但无明确ASCVD证据者（一级预防）。心血管疾病危险因素分为不可改变和可改变危险因素两类。前者主要包括年龄、性别、家族史；后者主要包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足和不合理膳食等。其中，高血压是最重要的危险因素。适合于基层管理的危险因素主要是上述7种可改变的危险因素。（2）已诊断为ASCVD，包括冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉病者（二级预防）。

（3）所有纳入基层管理的患者均为在上级医疗机构相应专科明确诊断和评估，并已制定明确的诊疗与管理方案，病情稳定、适合基层管理的患者。22诊断依据ASCVD是指因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围动脉疾病、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖症的诊断标准参见《内科学》（第8版）。动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作的诊断标准参见《神经病学》（第7版）。吸烟者：现在吸烟者和被动吸烟者。

23转诊标准

急危重症患者，如急性心血管事件，重点识别心脏病发作和脑卒中的症状。（1）心脏病发作的常见症状包括：胸中部疼痛或不适感；手臂、左肩、肘部、颌部或背部疼痛或不舒服。此外，患者可能有发绀、呼吸困难或气短、心悸、无力、水肿；上腹不适或胀痛、恶心或呕吐；头痛、头晕或晕厥；出冷汗、面色苍白；咳嗽、声音嘶哑等。女性更易发生气促、恶心、呕吐，以及背部或颌部疼痛。(2）脑卒中的常见症状包括：脸部、手臂或腿部突然感到无力或瘫痪，通常是一侧身体。其他症状包括突然出现脸部、手臂或腿部麻木，尤其在身体的一侧；神志迷乱、说话或理解困难；单眼或双眼识物困难；走路困难、眩晕、失去平衡或协调能力；无原因的严重头痛；昏厥或失去知觉。（3）周围动脉疾病的典型症状是间歇性跛行和静息痛，间歇性跛行的特点为肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后即缓解。疼痛部位与病变血管相关。血管闭塞可导致静息痛，可出现皮肤颜色变黑、破溃、水肿等症状。新近诊断ASCVD，未在上级医疗机构专科进行过评估或病情未得到控制。高血压患者转诊指征（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一应进行转诊：多次测量血压水平达3级，需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一应进行转诊：采用降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。糖尿病患者转诊指征（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）儿童和年轻（年龄＜25岁）糖尿病患者；或妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（3）随机血糖≥16.6mmol/L，伴或不伴有意识障碍。（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。（5）反复发生低血糖。（6）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。（7）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖病视网膜病变导致的严重视力下降或视力突然下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。（8）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（9）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（10）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（11）糖尿病合并其他疾病，如严重感染、中重度肝功能损伤等。血压、血脂、血糖等多重心血管疾病危险因素规范治疗3～6个月后不达标者。医师判断基层不能处理的其他临床情况。24ASCVD发病总体危险的评估

根据《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》，制定ASCVD总体危险评估流程（见图1）对进入路径患者未来10年间ASCVD总体发病危险进行评估。该指南按照低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数将患者未来10年间ASCVD总体发病危险分为低危、中危和高危三层，共21种组合。低危患者ASCVD10年发病平均危险＜5％，中危患者为5％～9％，高危≥10％。已诊断ASCVD者直接列为极高危人群。符合如下条件之一者直接列为高危人群：（1）LDL-C≥4.9mmol/L。（2）1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L，且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。（3）其余患者的危险分层需要结合其具有其他ASCVD危险因素个数进行ASCVD危险分层。这些危险因素包括：吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇血症及男性≥45岁或女性≥55岁，见图1。25重点检查项目重点查体至少包括一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、体质指数、腰围）、心脏与肺脏的视触听；血管听诊（颈动脉、腹主动脉）、足背动脉触诊等。实验室检查至少包括：血、尿、便常规，肝功能、肾功能、电解质（血钾、钠、氯）、空腹和餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂四项等。辅助检查至少包括心电图、胸部X线检查等。

26制定基层管理计划的依据

（1）本共识（建议稿）建议基层医务人员参照“附录一”中相关指南作为制定ASCVD基层管理计划的依据。（2）依据心血管疾病发病危险评估结果，根据危险分层选择个体化防治方案是ASCVD基层管理的必要前提和核心策略。（3）对于具有心血管疾病危险因素，但无明确ASCVD证据者，首先对患者进行总体心血管危险评估，然后根据危险分层、结合患者意愿进行临床决策。（4）对于已诊断为ASCVD患者，因本身已属于极高危人群，因为不需要进行危险评估，均应接受适宜的生活方式干预和药物治疗等防治措施。27基层管理计划

慢病基层管理是针对诊断明确、病情稳定的慢病患者，因而基层管理计划很少涉及疾病的初步诊断与鉴别诊断。生活方式干预计划促进建立健康生活方式是防治ASCVD的基本策略，生活方式干预的内容主要包括以下4个方面。

（1）控制烟草使用：

（2）合理膳食：

（3）积极进行身体活动：

（4）体重管理：

药物治疗计划药物治疗始终是血压、血脂和血糖管理最为重要的方法之一。

监测随访计划推荐根据患者ASCVD危险分层，结合患者具体情况确定随访时间。至少每3个月对患者进行主动随访，监测生活方式改变情况、体重变化以及其他病情变化情况。血压、血脂和血糖监测方案参照相关指南，每年必须监测和评估ASCVD可控危险因素。健康教育计划根据患者整体管理计划，在患者健康素养水平评估基础上，有针对性地开展个体化健康咨询或群体健康教育。

转会诊计划“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是目前深化医药卫生体制改革着力推进的分级诊疗模式。

28ASCVD主要危险因素基层管理目标

参照目前现行国内相关指南，根据基层工作环境和特点，将ASCVD主要危险因素基层管理目标进行汇总（见表1）。

29变异及原因分析临床路径变异

是指患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。

3实施流程ASCVD基层管理实施流程见图2、表2。

4潜在效益ASCVD基层管理是一项低成本高效的干预措施。

附录一ASCVD基层管理计划制定依据

附录二病史采集与个体化健康咨询要点

附录三

表3改进版卡尔加里-剑桥临床接诊指南

[本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识（建议稿）》（）编写]