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社区治疗合并II型糖尿病的高血压病例分享
社区治疗-病例分享
彭彦四川省成都市龙舟路社区卫生服务中心主诉患者，男，77岁，因反复头晕半年，口干、多饮3个月，双下肢水肿3天入院。
现病史患者有慢性支气管炎病史40多年，高血压病史10多年，均未按医嘱正规服药。5年多前体检发现血糖升高，此后未再监测血糖，也未服药。患者因反复头晕半年，口干、多饮3个月，双下肢水肿3天，门诊查随机血糖高达26.9mmol/L，为进一步诊治收入院。
其他?既往史：慢性支气管炎、高血压。
?个人史：吸烟（1包/d），少量饮酒史，喜食糕点等甜食。
?家族史：姐姐患有高血压、糖尿病，无其他家族遗传病史。
入院查体身高cm，体重58.5kg，体质指数22.86kg/m2，体温36℃，脉搏78次/min,呼吸19次/min，血压/70mmHg；营养中等，神志清楚，精神良好，步入病房。自动体位，检查合作，语言清晰。睑结膜无苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，肝颈静脉反流征（+），气管居中，胸廓对称，呼吸规则。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝，双肾无叩击痛，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢水肿（+++）。双侧胫前皮肤菲薄，无明显色素沉着，双侧足背动脉搏动减弱，肢端循环欠佳。生理反射均正常引出，病理反射均未引出。
入院检查1.实验室检查：空腹血糖4.84mmol/L，餐后1小时血糖16.7mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白12.6%，甘油三酯1.27mmol/L，胆固醇6.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.58mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.62mmol/L，载脂蛋白A1.80g/L，血清胱抑素C1.12mg/L，内生肌酐清除值74.3ml/min，尿酸.4μmol/L；尿常规：尿胆原（±）,酮体（-），蛋白质（-），亚硝酸盐（-），尿糖55mmol/L（+++），PH6.5；24小时尿量1.10L，尿蛋白定量.3mg/24h，尿微量白蛋白测定82.8mg/24h。
2.心电图：窦性心律，ST-T异常，左室高电压。
3.24h动态心电图：平均心率是63bpm。最小心率是47bpm，发生于20:54。最大心率是89bpm，发生于04:32。无大于2.0秒的停搏，室上性早搏有个，有1阵房速。
4.下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化伴混合斑形成，双侧足背动脉、胫前静脉管径变细。
5.心脏彩超：左房增大；主动脉硬化；主动脉瓣、二尖瓣钙化；左室舒张功能减低、收缩功能正常。
住院治疗住院期间给予胰岛素的强化治疗控制血糖以及降压，抗血小板，调脂、稳定斑块等综合治疗，病情好转，入院治疗11天后出院。
出院诊断II型糖尿病，糖尿病周围血管病变，周围神经病变；糖尿病肾病；原发性高血压3级（极高危），高血压性心脏病；动脉粥样硬化症，双侧颈动脉粥样硬化伴混合斑形成，左侧颈总动脉窦部狭窄；高脂血症，高胆固醇血症。
出院时治疗皮下注射：三餐前皮下注射门冬胰岛素30注射液5U-4U-4U、晚睡前皮下注射甘精胰岛素8U。
口服：苯磺酸氨氯地平5mg（1次/d）、福辛普利钠10mg（1次/d）、阿司匹林肠溶片mg（1次/d）、阿托伐他汀钙20mg（1次/d）。
社区治疗1.患者转诊到社区继续治疗，对患者的血压进行监测，见表1。
2.病史资料再评估
患者为老年男性既往有高血压病，糖尿病，高脂血症基础病史，此次发病住院时血压高达/70mmHg,查随机血糖高达26.9mmol/l，多支大血管病变，已经出现了心血管并发症，则制定合理的降压，降糖以及预防心脑血管疾病的危险因素治疗方案尤为重要。
因此在生活方式干预的基础上，给予了该患者降压、降糖、调脂、抗血小板聚集、预防血栓等综合治疗，并且考虑到成本效益比的问题，给患者制定了以下的治疗方案：早、晚餐前各皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液8U，阿卡波糖50mg（3次/d），苯磺酸氨氯地平5mg（1次/d）、缬沙坦80mg（1次/d），阿司匹林肠溶片mg（1次/d）、阿托伐他汀钙20mg（1次/d）。
3.第2次血压监测
调整治疗方案10天后，对患者的血压进行监测，见表2。
4.治疗方案调整
调整治疗方案半月后，患者咳嗽逐渐好转，但是血压还是控制不好，故再次给患者调整了治疗方案，具体治疗方案如下：早、晚餐前各皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液8U，阿卡波糖50mg（3次/d），苯磺酸氨氯地平5mg（1次/d）、缬沙坦80mg（2次/d），阿司匹林肠溶片mg（1次/d）、阿托伐他汀钙20mg（1次/d）。
5.第3次血压监测
调整治疗方案10天后，对患者的血压进行监测，见表3。
诊疗体会年发布的《中国高血压防治指南(年修订版)》首次将糖耐量减低（IGT）列为心血管危险因素，糖尿病列为心血管疾病的等危症，合并糖尿病的高血压患者被定义为心血管极高危人群。因此，作为慢性疾病的管理医生应该给合并糖尿病的高血压患者制定优选的降压方案，同时选择优化的降压药物：主要包括高品质降压、生活方式干预，并在此基础上进一步预防心血管疾病。
（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2）
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