干货丨从一例被蜂螫引发的STEMI,一起

近年来，国外有关Kounis综合征的报道逐年增加，但在我国尚未引起足够重视，相关报道较少。Kounis综合征是一种由严重过敏反应诱发的急性冠脉综合征（ACS），常在过敏体质患者接触过敏原或易致过敏反应的药物时诱发。近日，《欧洲心脏杂志》（EHJ）报告了一则被蜂螫引起ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、诊断为Kounis综合征的案例。

病例概况

患者，男性，66岁，被蜜蜂蜇，左手、左肘部、右手腕等多处被蜇伤（图A，白色箭头指示蜇伤），引发过敏性休克后突发胸痛2小时入院。

入院心电图显示，I、aVL、V1~V4导联上ST段抬高（图B），高敏肌钙蛋白I水平明显升高，提示STEMI。急诊冠脉造影显示，左主干完全闭塞（图C）。在主动脉内球囊反搏术（IABP）支持下，为患者行急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。采用抽吸导管抽吸出红血栓后（图D），血流达到TIMI2级，血管造影观察到左主干有溃疡（图E）。血管内超声（IVUS）发现左主干内有明显的斑块破裂（图F）。该患者诊断为Kounis综合征II型，表现为蜂蜇后的STEMI。IVUS证实属于有冠脉斑块破裂的Kounis综合征。举例：药物过敏引起Kounis综合征年有杂志报告了一例胃癌手术后行肝动脉介入化疗患者发生Kounis综合征的病例。患者男性，56岁，因胃癌术后6个月余，欲行第6次化疗入院。患者既往因胃癌行胃大部切除术，后因发现肝脏转移而多次行肝动脉介入化疗。这次常规行第6次化疗，介入科医生常规行数字减影血管造影，并经肝总动脉及肠系膜上动脉微导管灌注化疗药物（5-氟尿嘧啶mg+四氢亚叶酸钙mg+奥沙利铂mg+表阿霉素20mg）。在化疗药物灌注完毕后，患者突发胸骨后压榨感伴冷汗，血压下降至68/40mmHg。即刻在快速补充容量的同时行心电图检查，提示“窦性心动过速，前间壁、下壁ST段抬高0.1~0.3mV，伴广泛前侧壁ST段压低0.2~0.7mV”，急会诊考虑STEMI。行急诊冠脉造影检查，冠脉内未见血栓及狭窄等异常。患者症状仍持续，并出现干咳、寒战。继续予以补液扩容、多巴胺升压，结合患者临床表现，考虑过敏可能，遂静脉推注甲强龙80mg，肌注肾上腺素0.5mg。10分钟后患者寒战、干咳渐渐消失，胸闷症状缓解，血压恢复至/60mmHg，复查心电图ST段较前明显回落。结束介入撤除铺巾，发现患者下肢内侧可见片状红色斑疹。追问病史，患者3天前下肢出现片状皮疹伴瘙痒，自认为湿疹，未告知医生。复习术前检查，血常规提示嗜酸性粒细胞明显升高（12%，0.75×/L），术后检查血总IgE升高，心肌酶无明显异常。后给予西替利嗪口服抗过敏治疗，皮疹逐渐消退，3天后出院，1个月后随访无胸闷、胸痛发作。患者这次介入术中应用了造影剂和化疗药物，在冠脉造影时再次使用了造影剂而症状加重，故造影剂过敏的可能性更大。因冠脉造影未发现狭窄和血栓，推测过敏诱发冠脉痉挛（尤其是微循环痉挛）可能性大。结合起病、诊疗及恢复过程全貌，诊断为Kounis综合征I型。

有关Kounis综合征

年，Kounis等首次将过敏反应、炎性反应介质和心绞痛联系起来，并提出过敏反应性心绞痛的概念。年，Zavras等报道了2例患者食入贝类海鲜后发生过敏反应且并发心绞痛和心肌梗死的案例，将变态反应引致的包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）在内的ACS称为Kounis综合征。1.发病机制Kounis综合征的发生机制是过敏体质患者接触过敏原后引起过敏反应，导致以肥大细胞为主的多种炎性反应细胞被激活，释放出各种炎性反应介质，导致周围血管扩张、血压降低、冠脉痉挛、血流骤减和/或冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成等。2.临床表现Kounis综合征的临床表现主要包括两方面，一是过敏反应表现，二是ACS相关表现。一般在过敏反应发生同时或之后，患者出现胸痛、胸部不适、出汗、呼吸困难、心悸、晕厥等症状，且伴有ACS相关的实验室检查异常（心肌酶、肌钙蛋白等升高）、心电图、超声心动图、冠脉造影改变等。3.分型依据发病机制和冠脉造影结果，将Kounis综合征分为3型。I型：无冠状动脉粥样硬化病变及其危险因素，为过敏反应引起冠脉痉挛所致急性心肌缺血；II型：冠状动脉粥样硬化型，为严重过敏反应引起冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破裂，导致管腔进一步狭窄；III型：冠状动脉内支架血栓型，由严重过敏反应激发，引起支架内血栓形成。4.治疗对Kounis综合征的治疗包括同时紧急救治急性过敏反应和急性心肌缺血，I型Kounis综合征患者经抗过敏治疗后可取得较好的疗效，II、III型Kounis综合征患者除需要抗过敏治疗外，还需同时进行抗急性心肌缺血才能缓解病情。但一些抗过敏药物可能会加重心脏症状，如肾上腺素可加重冠脉痉挛和心律失常，静脉扩容可能诱发心力衰竭等。因此，对Kounis综合征患者的治疗应两方面权衡，慎重选择药物。

小结

近年来，国外有关Kounis综合征的报道逐年增加，其病例报告涉及各个年龄段和人种。由于其临床表现多种多样，医生对其认识不足，导致很多病例被漏诊或误诊。土耳其的一项研究显示，例怀疑AMI的患者进行急诊冠脉造影检查，其中8例被诊断为Kounis综合征。Kounis综合征可以由药物、食物、昆虫或动物叮咬等多种原因所致，目前已经公认，药物是引起Kounis综合征的主要病因。引起Kounis综合征的常见药物有非甾体抗炎药、抗生素、麻醉药物和抗肿瘤药物等。Kounis综合征是药物安全警戒中的一个重要问题，对于过敏反应的患者应及时行心电图检查，警惕Kounis综合征的发生。

参考文献

1.TomokiSakaue,ShinjiInaba,TakumiSumimoto,andMakotoSaito.Intravascularultrasound-confirmedplaquerupturefollowingmultiplebeestings.EuropeanHeartJournal.

2.黄少华,孙育民,王骏,等。Kounis综合征一例。中华心血管病杂志,,44(11).3.王萍,王宇朋,陈晖,等。认识Kounis综合征。JMedRes,44(8).4.RaschiE,FertonaniAL,AntonazzoIC,etal.Drug-inducedKounissyndrome:Amatterofpharmacovigilance.IntJCardiol,:.5.KounisNG,KoniariI,SoufrasGD,etal.Kounissyndrome:Areviewarticleonepidemiology,diagnosticfindings,managementand

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