智汇心活力沈法荣鞘中鞘解决四极CRT术中

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

·病变特点及其解决方案：

　　该患者由于“室壁瘤切除术后”，冠状静脉系统畸形严重，心大静脉走向呈网状，四极电极无法通过固定，而唯一一根后侧静脉由于开口处太靠近CS开口处，因此普通外鞘很难起支撑作用，利用美敦力鞘中鞘有效解决了支撑的问题，并顺利将电极固定于靶血管。美敦力鞘中鞘兼容最新上市的左室四极电极，是目前市场上唯一一个兼容鞘中鞘的左室四极起搏系统。鞘中鞘外径7.1F，内径5.7F，可兼容直径只有5.3F的左室四极电极。另外，鞘中鞘头端具有两个弯度，分别是90度和度，对于不同畸形角度的靶血管都可以适应。而且头端不透光且柔软的设计充分保证了患者的安全。

·证据引用：

　　1.CRT术中常见问题中：靶血管畸形导致电极无法到达是影响CRT成功的主要原因。

　　2.美敦力全面的左室电极／工具，为术者提供更简单的CRT植入方法，提高CRT植入的成功率。

　　3.美敦力鞘中鞘可全面与左室四极电极兼容，为解决术中靶血管畸形问题提供有力保障。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：

　　心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗（CRT）已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。但CRT植入的成功率一直受到很多因素的影响，其中靶血管畸形是较常见的。该病例中，患者由于室壁瘤切除时将心大静脉也一并切除，因此冠状静脉系统心大走向呈“网状”，没有明确的侧支静脉，电极无法通过。后侧静脉为唯一选择路径。但由于后侧静脉开口处位于CS开口处，外鞘在此处无法很好地固定和支撑，因此尝试美敦力鞘中鞘用于支撑，并利用头端的弯头配合PTCA导丝，终于将PTCA导丝送入到后侧靶静脉，后通过鞘中鞘的支撑和建立的通道，顺利将四极电极送入靶静脉，固定良好，测试电极参数全部正常，无膈肌刺激。

植入器械：VivaQuadXTCRT-D病史资料（男，58岁，56Kg）

就诊时间：年7月。

主诉：反复胸闷气促，下肢水肿3年余，加重半年。

现病史：患者三年前无明显诱因下反复胸闷气促，至外院就诊，考虑为“急性心肌梗死”，经冠脉造影检查诊断为“急性心肌梗死，室壁瘤形成”，外科行“冠脉搭桥+室壁瘤切除术”，术后间断出现活动后胸闷，逐步出现下肢水肿，复查心超，三尖瓣轻度反流逐步增加至重度反流，半年来水肿加重，今来院就诊，拟“缺血性心肌病，冠脉搭桥+室壁瘤切除术后，心功能Ⅲ级”收住入院。

既往史：糖尿病史3年，甲状腺功能减退史3年。

体格检查：T36.5℃，P56次／分，R23次／分，BP/57mmHg，神志清，全身皮肤巩膜黄染，颈软，颈静脉怒张，胸部无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音，心前区未触及震颤，叩诊心界扩大，心律齐。二尖瓣听诊区可及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛及反射痛，肝肋下5cm，全腹未及包块，肾区无叩痛，双下肢重度水肿。

入院心电图：窦性心律，一度伴二度Ⅰ型房室传导阻滞，完全右束支伴左前分支阻滞，广泛前壁异常Q波。

超声心动图：冠心病缺血性心肌病，陈旧性前壁、前间壁心肌梗死，主动脉硬化，全新扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中到重度反流，左室收缩、舒张功能减退。

实验室检查：谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶16U/L，总红胆素μmol/L，直接胆红素39μmol/L，间接胆红素86μmol/L，葡萄糖7.08mmol/L，尿素氮11.63mmol/L，肌酐87μmol/L，尿酸μmol/L，钾2.6mmol/L。

心功能分级：Ⅲ级。

初步诊断

入院诊断：缺血性心肌病，陈旧性心肌梗死，冠脉搭桥+室壁瘤切除术后心功能Ⅲ级，2型糖尿病，甲状腺功能减退。

危险评估：冠脉搭桥+室壁瘤切除术后。

治疗策略：入院后完善相关检查，利尿改善心功能予及对症支持治疗，根据检查结果及病情进一步调整治疗方案。

术前动态心电图：1、窦性心律；2、频发室性早搏，呈多源性，偶呈成对型及短阵室性心动过速；3、交界性逸搏；4、一度房室阻滞，二度Ⅰ型房室阻滞；5、完全性右束支阻滞。

术前心超图：

选用该策略器械理由：该患者缺血性心肌病，心电图示完全右束支传导阻滞，QRSms，心超示EF值低下（0.31），优化药物治疗之后，行CRT-D手术。符合CRT-DⅡa类适应证。

其他说明：拟于入院第17天行CRT-D（MedtronicBravaQQ四极CRT-D）。

手术过程

手术时间：入院第17天。

手术过程（一）：由于患者为“室壁瘤切除术后”，在造影时发现患者心大静脉被切除，心大方向呈“网状”。后再次行冠状静脉造影发现，唯一一根可用的后侧静脉血管的开口畸形，位于CS开口处，外鞘难以固定支撑。

心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：后侧静脉。

造影结果

手术过程（二）：左室四极电极进入之后，先尝试前侧相对细小的侧静脉，但由于血管过于细小，电极无法通过。只能尝试后侧静脉，但由于后侧静脉开口在CS开口处，外鞘无法固定支撑。后使用美敦力鞘中鞘，利用鞘中鞘的支撑及头端的的拐角，顺利将PTCA导丝送入后侧靶血管，之后推送鞘中鞘进入靶血管，建立通道，将左室四极电极送入靶血管。测试参数良好，固定电极。

手术过程（三）：导线电学参数

手术过程（四）：制作囊袋、植入起搏器。

囊袋部位：左前胸、皮下囊袋；术者反馈：囊袋压力小，囊袋处皮肤无明显凸起。

诊断／识别／治疗参数：

手术小结：

术前心电图

术后心电图

术前造影图

术后造影图

术后管理与随访

术后查体：患者神志清，精神好，血压97/55mmHg，双肺呼吸音清，心率76次／分，律齐，腹软。嘱加强心电监测，注意伤口渗血，围手术期抗感染治疗，起搏器程控正常。

术后程控：年7月31日（Mycarelink远程随访数据）。

程控模式：DDDmode；参数：PAV/SAV：/，VV：LVfirst0ms；观察指标：“BV”marker，QRS宽度ms。

程控模式：DDDmode；

频率直方图

观察指标：TotalVP96.5%，BiVPacing96.5%。

术后随访：是否有事件发生：否；电池寿命：7.9年。

导线电学参数

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

沈法荣，医院，主任医师、教授、硕士生导师。现任医院院长，中华医学会心电生理和起搏分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组、CRT工作组副组长，中国医师协会心律学专业委员会常委，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心电生理和起搏分会副主任委员。擅长各类心导管的操作技术，尤其是心脏再同步起搏及特殊位点起搏技术在国内处于领先，心脏再同步起搏治疗心肌病、心衰处国际先进。被中华医学会心电生理和起搏分会授予“心脏再同步化治疗突出贡献奖”，被浙江省政府授予“有突出贡献中青年专家”、“省优秀医师”，被省卫生厅授予首批“省卫生高层次创新人才”。在国内外核心期刊上发表多篇学术论文，其中SCI有4篇，国内一级刊物21篇，二类期刊20篇，担任《中华心律失常学》等杂志编委，多次成功申请省卫生厅课题，省科技厅重大专项二项；参与国际国内多项临床研究。先后获浙江医学创新三等奖二项、二等奖一项；浙江省科技进步奖二等奖一项。

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