文献速递第期桡动脉入路介入放射

怎么彻底治愈白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/131216/4308635.html

最近在文献检索和阅读的时候发现了一系列的美国介入放射学会（SIR）的介入操作技术质量改进标准，是为我们怎么做好这些介入操作提供标准的范本，对我们控制和提高介入操作技术质量会有很大的帮助，我会分期分享给大家。

这一期是关于桡动脉入路介入操作技术的质量改进，我分两次分享给大家。

桡动脉入路介入放射学会质量改进标准-1定义经桡动脉通路通过桡动脉和桡动脉茎突近端进入动脉血管系统，通常使用超声引导和Seldinger技术并放置鞘以维持术中通路。经股动脉通路通过股总动脉进入动脉血管系统，通常使用超声引导和Seldinger技术，并放置鞘层，以维持术中通路。桡动脉入路技术成功成功的桡动脉入路和完成手术过程，无需选择至二次入路部位，或无法插入靶血管进行造影诊断/治疗。巴博（Barbeau）试验对桡掌弓通畅性的术前诊断评估，其中在拇指上应用脉搏血氧仪传感器，并记录桡动脉压迫2分钟前后的血流图波形。血流图波形分为BarbeauA到D。A被定义为桡动脉压迫下的脉搏描记无变化，B被定义为脉搏描记的减弱，C被定义为脉搏描记的消失，在2分钟内恢复，D被定义为脉搏描记的消失，在2分钟内未恢复。当存在脉搏波或恒定时，血氧饱和度读数被认为是“正”，当没有脉搏读数时，血氧读数被认为是“负”。桡动脉闭塞桡动脉失去通畅性。在预防桡动脉闭塞-通畅止血评估试验研究中定义，在第1天和第1个月进行的Barbeau试验中，在桡动脉和尺动脉受压后释放桡动脉时，没有返回食指脉搏血氧饱和度描记信号。桡动脉假性动脉瘤医源性桡动脉壁完整性破坏。高压的动脉血液通过动脉壁上的裂口进入周围组织，形成由桡动脉腔灌注并与之连通的囊。桡动脉穿孔医源性桡动脉壁在预定进入部位以外的部位穿透，并在桡动脉造影期间通过造影剂外渗确定。桡动脉痉挛临床定义为操作者难以操纵、插入或移除导管或鞘，由于动脉血管收缩，以及患者报告在放置鞘和/或操作导管期间轻度至重度疼痛。末端缺血肢体末端含氧血流量不足，有坏死和随后医源性或自体截肢的风险。经桡动脉加压装置放置在入路部位的充气透明塑料装置，专为实现术后桡动脉通畅止血而设计。通畅止血压迫桡动脉止血，同时保持动脉通畅。术前准备适应症上肢血管通路可以方便导管进入内脏或全身动脉，这些动脉可能具有特殊的发出角度，不利于通过经股途径进行选择性导管插入术。TRA也可能有益于逆行方法不可行的干预措施，例如对先前留置内支架或主动脉双股动脉搭桥术的患者进行下肢干预。接受抗凝治疗的患者、凝血异常患者和病态肥胖患者也可能受益于经桡动脉入路，因为与经股动脉入路相比，手部止血更容易实现。与心脏病学经验类似，患者对TRA的偏好在很大程度上推动了其在介入病友群体中的采用，并已在多项研究中得到证实。禁忌症绝对禁忌症1.患者显示Barbeau波形D2.超声显示的桡动脉前后内壁直径与导引鞘外径不匹配。相对禁忌症1.桡动脉闭塞病史2.上肢或胸主动脉严重血管迂曲病史3.中风病史4.需要为慢性肾病患者在未来建立或保留上肢血管系统的透析通路5.可能导致技术成功率较低的条件：例如，导管、球囊、鞘管和支架长度应在进行TRA之前进行检查，以确保它们适合手术。6.可能增加并发症的情况，例如严重的血管闭塞性疾病、严重钙化的主动脉弓、严重的桡动脉钙化、桡动脉袢和血管炎。患者评估知情同意必须获得接受TRA程序的患者的知情同意。必须告知患者手术的潜在风险、并发症和预期获益，包括中风和手部缺血。患者选择TRA对于因内科合并症（即血小板减少症、慢性肾病、体重指数极端高等）而处于高出血风险的患者或接受治疗性抗凝治疗的患者特别有利。老年患者也可能受益于TRA方法；然而，对于有中风和/或动脉粥样硬化病史的人，TRA可能更危险。对这些患者进行筛查以最大程度地降低中风风险非常重要。考虑接受TRA的患者应首先使用Barbeau试验评估手部双动脉供血的通畅性，并通过超声确认桡动脉内壁-内壁直径与导引鞘外径的兼容性以尽量减少手部缺血和桡动脉损伤的风险。超声成像可能有助于识别闭塞的桡动脉。Allen测试在评估第一或第二个手指通过完整和开放的掌弓灌注时不如Barbeau测试准确。儿科患者的考虑虽然TRA的益处已在成人患者中得到充分报道，但关于其在儿科人群中使用的证据却很少。目前，文献中只有4篇报告（3篇神经介入和1篇冠状动脉介入治疗）详细描述了儿科患者TRA的经验。在该患者人群中不经常使用TRA可能是由于出于治疗目的而进行的血管造影的发生率增加（伴随着进入部位鞘尺寸的增加以允许导管和装置通过），以及对血管痉挛发生率较高的担忧小儿患者的桡动脉狭窄，儿童血管迂曲的发生率显著降低，这可能会妨碍从股骨入路成功插入目标脉管系统。未来在儿科人群中的采用率可能会随着使用的增加、技术的实践和血管内工具的降价而增加。需要进一步的前瞻性研究来证明TRA在该人群中与在成人人群中一样安全有效。介入手术上的考虑对已发表的TRA文献进行了回顾，以确定TRA用于各种介入手术的频率。表1列出了40份单一出版物中使用TRA的介入措施数量。尽管在已发表的文献中并未具体报道所有手术，但鉴于设备的限制（即鞘管尺寸和导管长度），也可以考虑其他血管内介入治疗。技术考虑对于接受TRA手术的患者，通常建议使用局部麻醉和轻度至中度清醒镇静。脉搏血氧仪应始终放在同侧拇指或食指上，并在整个手术过程和恢复期间保持，以监测手的充分灌注，并应伸展手腕。对于不能仰卧的患者，可以采用俯卧位。尽管在心脏病介入中通常使用右侧通路，但我们建议左侧通路，但右侧胸部、颈部和上肢介入除外。出于多种原因，首选左侧桡入路。研究表明，右侧桡入路手术的右侧微栓塞可能性更高，这可能是由于额外的导管更换或穿过主动脉弓血管的结果。此外，除了右肩和颈部介入术外，还可以多出大约10cm的导管长度用于血管介入放射学手术的左侧桡入路。为减少操作者辐射剂量，建议操作者做屏蔽和45–90度外展穿刺部位手臂。Yamada等人证明当使用该技术时，操作者的辐射暴露量减少了三倍。所用桡鞘的直径应小于桡动脉前后、内壁-内壁的直径，并且应使用成功执行手术所需的最小鞘。亲水鞘是首选，因为它们已被证明可以减少桡动脉痉挛和疼痛的发生率。如果桡动脉直径对于必要的鞘来说很小，检查尺动脉直径很重要，因为它可能在手腕水平占主导地位。尺动脉和远桡通路已被使用，初步报告表明，总共名患者的成功率从97.6%-%。报告的并发症也很少(0.3%–9.8%)。然而，经验还为时尚早，当常规桡动脉入路被禁止时，有条件地推荐尺骨或远桡入路作为次要入路。鞘管放置后，给予药物以防止血管痉挛和血栓形成。硝酸盐、钙通道阻滞剂和肝素的组合通常用于预防血管痉挛。对于抗凝，外周动脉疾病手术中建议静脉注射50-单位/kg普通肝素或类似的依诺肝素或比伐卢定。对于不专门治疗动脉疾病的内脏手术，建议静脉注射-IU普通肝素，如果手术时间超过1小时，建议在1小时内额外静脉注射0IU。较高的抗凝初始推注剂量（推注单位或IU/kg）已被证明可降低早期桡动脉闭塞的发生率，应考虑用于长期或复杂的手术和手术通常需要更换或操作诊断导管，例如子宫肌瘤和前列腺动脉栓塞术。表2总结了可以考虑减少TRA并发症的策略。

表2.减少TRA并发症和医生辐射暴露的策略

并发症

缓解策略

评价

中风风险

患者选择

建议有中风和/或动脉粥样硬化病史的老年患者（70岁）慎用；可能会使TRA更具挑战性

手部缺血和桡动脉损伤的风险（包括术后撕脱、夹层和闭塞）

患者筛查

执行Barbeau测试和超声检查（检查AP直径、内壁-内壁）以评估血管通畅性以及血管鞘外径与血管内径的兼容性。

手术医生辐射暴露

辐射防护手术室

手术医生的辐射屏蔽和左臂外展45–90°以减少辐射暴露

技术故障和通路相关并发症的风险（包括桡动脉损伤、痉挛和血肿）

使用超声引导

超声成像可能有助于识别闭塞的桡动脉

前臂和中风并发症

前臂血管造影和透视

进入降主动脉期间的造影可识别前臂痉挛、扭结和血管袢并防止桡动脉分支穿孔

桡动脉痉挛和血栓形成

TRA期间药物的使用

使用的典型药物包括硝酸甘油、维拉帕米和肝素：

外周动脉手术：50–IU/kgIV普通肝素

内脏手术：2,–3,IUIV普通肝素，1小时后额外注射1,IU，用于手术1小时

5,u或IU/kg的较高初始推注剂量可早期降低复杂手术中的桡动脉闭塞。

创伤和介入肿瘤血管内病例（TAE，经动脉化疗栓塞，TARE）：在径向鞘插入后μgIA硝酸甘油，在鞘移除前μgIA硝酸甘油。维拉帕米2.5毫克IA是可选的。

在较长的手术（90分钟）和/或需要更换导管或重新插入诊断导管（PAD、PAE、UFE、内脏动脉瘤栓塞）时，建议在术后立即使用μg硝酸甘油和2.5mg维拉帕米IA鞘插入时和μg在鞘移除之前

止血和桡动脉闭塞

通畅止血

“通畅止血”概念减少桡动脉闭塞

IA=动脉内；IU=国际单位；IV=静脉注射；PAD=外周动脉疾病；PAE=前列腺动脉栓塞术；TAE=经动脉栓塞术；TARE=经动脉放射栓塞术；TRA经桡动脉入路；UAE=子宫动脉栓塞术；UFE=子宫肌瘤栓塞术。

原文：

GayedA,YamadaR,BhatiaS,FischmanA,HeranMKS,HimesEA,KlassD,PatelS,SchiroBJ,WalkerTG,GuimaraesM.SocietyofInterventionalRadiologyQualityImprovementStandardsonRadialArteryAccess.JVascIntervRadiol.May;32(5):.e1-.e21.doi:10./j.jvir..12..Erratumin:JVascIntervRadiol.Jul;32(7):1.PMID:.

译者述评：

桡入路的外周介入治疗首选左侧桡动脉入路；

桡入路介入需要选择亲水鞘；

鞘管放置后，给予药物以防止血管痉挛和血栓形成。硝酸盐、钙通道阻滞剂和肝素的组合通常用于预防血管痉挛。对于抗凝，外周动脉疾病手术中建议静脉注射50-单位/kg普通肝素或类似的依诺肝素或比伐卢定。对于不专门治疗动脉疾病的内脏手术，建议静脉注射-IU普通肝素，如果手术时间超过1小时，建议在1小时内额外静脉注射0IU。

译者简介：

靳勇

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

专业特长：

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗

6.痔疮的介入微创治疗

7.创伤性淋巴瘘的介入治疗

门诊时间：周二上午周四上午

读书、健康、微创介入治疗

请

转载请注明：http://www.rdnpn.com/dmyhyw/17792.html