IVUS指导零造影剂高危复杂冠脉病变PC

医院心内科洪浪教授

面临复杂CTO病例，如何快速制定最优手术方案取决于术者经验及影像学手段（IVUS）的充分应用，复杂病变PCI患者是否一定要承受更多造影剂损害？近期，《门诊》医院心内科洪浪教授，通过一例在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO伴严重钙化病变，并采用双支架术（DK-mini-Crush）处理前降支-对角支分叉病变详细阐述了在复杂病变中，IVUS的应用价值，尤其是零造影剂的应用让肾功能不良患者获益更多。

病史资料

就诊时间：年2月19日。

主诉：反复胸闷痛3年余，加重2周。

病史小结：患者女，59岁，入院前3年开始，患者无明显诱因下反复出现心前区闷痛，压榨样，每次症状持续数分钟，外院予以对症治疗后症状可缓解，入院前2周以来，患者再次出现上述症状，外院就诊后，查心电图示窦性心律，V1~V4导联病理性Q波伴T波倒置，肌钙蛋白（-），治疗效果不佳转入我科。

既往史：患者既往有高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病、右半结肠癌切除术病史。

体格检查：血压/90mmHg，心率70次/分，体温36.5℃，呼吸28次/分。轮椅推入，神清，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，两肺闻及湿性啰音，听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，双下肢中度水肿。

辅助检查：血红蛋白g/L，肝功能、凝血功能、电解质、甲状腺功能正常。血气分析PH7.36，POmmHg，PCOmmHg。血肌酐umol/L，eGFR-MDRD：26ml/min/1.73m2。低密度胆固醇酯1.59umol/L。肌钙蛋白正常，NT-proBNPpg/mL。心脏彩超示左室前壁无收缩活动，二尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能减退，LVEF：38%。

心电图

初步诊疗

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；缺血性心肌病；心功能NYHAIII级；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；糖尿病肾病；慢性肾脏病4期；贫血；结肠癌术后。

药物治疗：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀20mgqn；缬沙坦80mgqd；氨氯地平5mgqd；单硝酸异山梨酯40mgqd；门冬30胰岛素早10u，晚8uih；尿毒清5gtid。

冠脉造影

造影时间：年2月22日。

造影前准备：年2月22日考虑患者肾功能减退，术前12小时至术后12小时进行水化（0.9%生理盐水1ml/kg/h），术中共使用25ml造影剂（威视派克）。

造影结果：左主干末端斑块狭窄约30%~40%，前降支近段分出第一对角支后完全闭塞，TIMI血流0级，可见同侧侧支循环至前降支中远段，第一对角支开口及近段斑块狭窄约80%，血流TIMI3级；回旋支全程可见斑块，近段狭窄约50%；远段管壁迂曲不规则，血流TIMI3级；右冠全程可见弥漫性斑块，近段狭窄约90%，中远段狭窄约70%，血流TIMI3级，可见右冠远段至前降支中远段侧支循环。SYNTAX评分53.5分，首选冠脉搭桥术，患者及家属均拒绝外科手术，要求介入治疗，J-CTO评分1分。

病情变化–策略制定：冠脉造影术后第二天，患者出现少尿（24小时共ml），查血肌酐进行性升高至umol/L、umol/L、umol/L，考虑为造影剂诱导急性肾损伤（contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI），停用缬沙坦，于2月24日、2月27日、2月29日行3次临时血液透析，患者血肌酐降至umol/L。患者冠脉病变复杂，行常规PCI术再次发生急性肾衰竭风险极高，遂更改手术策略，拟在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO病变。

策略制定–穿刺准备：穿刺途径选择：右桡动脉。器械选择：6FEBU3.5、Finecross微导管（1.8F，mm）、FielderXT-R导丝、IVUS（BostenScientific）。

手术过程

手术过程（一）：Sion导丝送入第一对角支。

手术过程（二）：Finecross微导管、FielderXT-R导丝。

手术过程（三）：2.0×15mm半顺应性球囊预扩张。

手术过程（四）：IVUS导管通过闭塞段困难；换用2.5×12mm非顺应性球囊再扩张。

前降支慢性闭塞病变（CTO）开通术中透视及血管内超声（IVUS）导管所见[头位（CRA30°）；B、C、D、E分别为A中1、2、3、4所在位置的IVUS截面图]。

手术过程（五）：IVUS与透视结合指导支架定位。

手术过程（六）：前降支中段支架释放；前降支中段植入2.5×33mm微创支架；回撤支架球囊并扩张前降支近段。

手术过程（七）：DK-mini-Crush术式：对角支2.5×15mm微创支架，主支预埋2.5×12mm球囊，第一次Kissing。

手术过程（八）：DK-mini-Crush术式：LAD近段3.0×33mm微创支架，主支2.75×15mm球囊与边支2.5×12mm球囊FinalKissing。

术后情况

术后3ml造影剂检查效果：3ml造影剂造影无残余狭窄，无血管破裂。

前降支CTO开通术后少量对比剂评价手术安全及效果[头位（CRA30°）；未见血管穿孔，支架膨胀充分、贴壁良好；B、C、D、E分别为A中1、2、3、4所在位置的血管内超声截面图]。

术后结果：术后复查血肌酐为umol/L，继续恢复缬沙坦80mg/日，密切监测肾功能变化。心脏彩超示二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，左室舒张功能下降，LVEF升高至58%。出院时日常体力活动不受限。

病例总结

无造影剂CTO手术策略，首选正向；前降支近中段钙化影明显，透视下可以作为“路标”参考；前降支-对角支真性分叉病变，该对角支对患者心脏整体供血意义重大，采取双支架术式处理；CI-AKI高危人群或造影剂过敏人群，可考虑腔内影像学指导下无造影剂PCI；J-CTO评分在0~2分区间的CTO无造影剂下开通是可行的。

专家点评

IVUS指导零造影剂PCI术既往已有报道和研究，MOZART研究报道，与造影指导PCI术相比，IVUS指导PCI术有助于减少造影剂用量，适用于CI-AKI高危人群，但研究中所处理的靶血管均为简单病变，该病例在前期病例报道及临床研究基础上，进一步大胆尝试，在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO伴严重钙化病变，成功开通前降支CTO后，又采用双支架术（DK-mini-Crush）处理前降支-对角支分叉病变，整个介入过程零造影剂，代之以IVUS进行指导及评估，术后患者无并发症发生，肾功能未受损害，心脏功能明显改善。

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