疑难杂症治从气血略说

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疑难杂症治从气血略说

引言

疑难杂证虚实兼夹、寒热错杂，辨证、治疗十分棘手。丹溪治之不外乎气血痰郁。然气为百病之长，血为百病之胎，从气血入手，疏其血气，令其条达，则病无以生，着眼于通畅气机，平衡气血，可力挽沉疴。笔者治疗疑难杂证多从气血着手，兼顾痰郁，起效颇佳，现略说之。

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升降出入得宜为从气论治之要

1.1气郁之证重在调畅气郁之证乃疑难杂症之首。治郁先理气，气行郁自畅。舒畅气机，既可舒肝解郁，更可藉以根治多脏腑病变，临床施治，或补或攻，抑或化痰、利湿、活血，皆可伍以舒畅气机之法，可用小茴香、乌药配泽泻治水肿，檀香配生麦芽治食滞，生紫菀配火麻仁治便秘。对气郁甚者则可取芳香开窍之品，借取辛香走窜之性，以畅气开郁，如临床有用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛。气机郁滞以肝、肺、胃病变最为多见。肝气易郁结，肺气易壅逆，胃气易阻滞，每用逍遥散化裁统治，以舒畅气机，使气血平和，脏腑协调，邪去正安，可取逍遥散加黛蛤散等治支气管扩张咯血；加羊角、石决明等治高血压病；加生蒲黄、葛根等治冠心病心绞痛；合四逆散治慢性胃炎；合痛泻要方治结肠炎。若气郁化火，兼有痰热者，则可取小柴胡汤加减应用，临诊以小柴胡汤去甘草加桂枝，取舒畅肝气之义；再加茯苓、大黄清泄痰热；可佐以龙骨、牡蛎等重镇邪热所扰之魂魄；若膈上有痰，更可加重坠之代赭石以泻膈上有痰热，对脑动脉硬化、顽固性失眠、癫痫等难治病，属肝胆郁热，痰浊内扰者，常可取此法。1.2气乱之证重在升降气机升降出入是维持机体内外环境动态平衡的保证，六淫七情可使脏腑偏盛偏衰，气机升降或太过，或不及，气机升降不顺其常，当升反降，应降反升，而致脏腑之间升降失常，临床症状错综复杂，病理虚实夹杂，清浊互干，治宜升降气机。脾胃为气机升降枢纽，脾主升清，胃主通降，为生化之本。若脾气失健而不升，胃气失和而不降，气机升降失调，湿、痰、瘀诸邪内生，则心下痞满、脘胁胀痛、形体消瘦等症迭起。时当复其升降。临诊可用一升一降之对药。可用枳壳配桔梗升降气机治冠心病；柴胡配青皮宽胸畅中治肝胆疾病；升麻配乌药、茯苓提壶揭盖治泌尿系统疾病；葛根配枳实升清降浊治结肠炎；苍术气香而性燥，统治三焦湿浊，质重而味厚，导胃气下降，配升麻质轻而味薄，引脾气上腾，二味相配，则清气升发，浊气下泄，临床辨证加入诸方中，可用于慢性胃炎、胃下垂、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、胆囊炎等的诊治。1.3脾胃内伤益气升阳脾胃内伤之证，关键在于脾胃虚弱，阳气不升，治疗应着重补脾胃之气，升阳明之气，使脾胃健，元气充，诸病可愈。临床可取其意，变通应用。临床用清暑益气汤化裁，治冠心病、心肌疾病、胃病、肝胆疾病以及肾炎等属中气不足兼有湿热之邪的病证，乃取人参、黄芪等甘药补气，配升麻、柴胡、葛根等辛药升发脾阳以胜湿，以驱久羁不去之湿浊之邪，升麻一味，味辛体轻上升，阳能疏引脾胃之气上升。补气升阳法还可引血上行。补气圣药黄芪能扩张血管、能强心、降压、利尿，可用于高血压病，而不畏黄芪甘温而不敢用于高血压病等肝阳上亢之证。高血压病其发病原因多因细小动脉痉挛，周围血管阻力增加，而致血压增高，黄芪可扩张血管而降压，可促肝火清泄，肝阳平复，血管扩张，而血压渐平。临床治高血压病、脑动脉硬化等病，常用补气升阳为基础，适当加入散风之品，如蔓荆子、葛根、细辛、白芷等，再加入川芎、赤芍药、桃仁、红花等活血化瘀之品以调整气血升降，引血上行。清阳之气出上窍，实四肢，发腠理，血液上行于脑，亦全赖清阳之气的升发。清阳之气衰则血气不升，脑络失养，见头痛、眩晕、健忘等症。补气升阳以施，血液上行于脑，气血升降得调。2

活血以动求静为从血论治之枢

2.1血热瘀血清热活血血热瘀血之证，乃热毒内郁熬血成瘀，或瘀血内结蕴热化毒，形成瘀热，可见于各种创伤性炎症、病毒性感染、慢性溃疡、变态反应性炎症及结缔组织病、出血性疾病、肿瘤等疑难杂证。感染之热，多用寒凉，则致血受寒而凝之弊，治疗此类温热之病应用凉药稍佐以活血化瘀之品，方不致于有冰伏之虞，可于清热解毒方药中加入丹参、丹皮、桃仁、赤芍药等化瘀之药，既可提高疗效，又能防止血瘀形成。瘀血郁而发热病属内伤，起病缓慢而缠绵，久治不愈，因血瘀部位不同则发热程度和表现有异，临床可以仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤等辨治。2.2血瘀出血活血止血活血为动，止血求静，二者合用，相辅相成，血瘀出血之证，惯常用之。出血之证，每有瘀血停滞体内脉外，瘀血不去，血难循经而畅行，以致出血反复不止，纯用止血，往往难以奏效，法当祛蓄利瘀，血返故道，未止血而血自止。临床常见之咳血、呕血，若色紫黑或鲜红有块，或便血如漆，或尿血作痛，或肌衄累累，皆血瘀出血之征。治宜动中求静，活血止血，如可用大黄、生蒲黄、白芨等治胃与十二指肠溃疡出血，或以花蕊石等治咯血、便血、溲血，或用生蒲黄、参三七治眼底出血，或取贯众、益母草治功能性子宫出血，或用马勃、生蒲黄外敷治舌衄等，皆有活血化瘀之中，求得止血之功。2.3寒凝血滞温通散寒寒凝血滞之证，乃血分受寒，阳气失温，寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，主收引，使机体筋脉痉挛，血液凝结阻滞，血行不畅所产生的病症。此类病症，只比治必以温通，令寒散而畅血行。属中医“寒厥”、“手足厥冷”范畴的好发于冬季的雷诺氏病，由于患者素体气血虚弱，阳气衰微，推动无力，复受寒邪侵袭肢端，痹阻络道，以致气血运行不畅，不能达于四肢，四肢末梢失于温煦而诱发，治当以补益气血、温经散寒、活血通脉为主要方法：或以当归四逆汤温经散寒、活血通脉，治疗寒冷外袭型；或以八珍汤加味补益气血、活血通脉治疗气血虚弱型；或以血府逐瘀汤加减行气活血、化瘀通络，治疗气滞血瘀型；然不论何型，治均不离温经散寒之法。治疗胃寒性胃脘痛，不论内寒外寒，皆可用干姜、炮姜、附片、丁香、吴萸之属，或外散寒邪，或内温阳气。治疗类风湿性关节炎（历节），或以黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，补气行血，或以乌头汤温经散寒除湿止痛，或以桂枝芍药知母汤调和营卫，温阳祛瘀，祛风除湿，或以大量滋肾药物配以附子桂枝的肾气丸温补肾阳，意在微微生火，温而不燥，滋而不腻。此阴中求阳之法是仲景温肾法的一大特色，开温补肾阳之先河。对历节之属于虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾建中的小建中汤，甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得复，则肢疼可解。2.4络脉瘀阻活血通络络脉瘀阻之证，乃气血阻滞，伤人经络，经络之气血阻滞，运行不畅，升降失调，而致脏腑百变。气结于经，胀痛无形；血伤入络，刺痛有形。经脉痹阻，败血瘀留可成顽痛、癓积、疟母、内疝等疑难病证。临床可用桂枝、小茴香、威灵仙、羌活、独活等辛温通络之品与活血药配伍，既可引诸药直达病灶，且辛温之药之辛香理气温通经脉之功，可推动气血运行，促进脏腑功能活动，有助于消除气滞血瘀，瘀阻脉络等证。终病日深，血液凝滞，络脉久痹，沉疴痼疾，则非一般辛温通络之品所能获效，应尊叶天士“每取虫蚁迅速、飞走诸灵、俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”之法，灵活施治于多种疑难杂症，可投水蛭、全蝎、地鳖虫等以搜剔络脉之瘀血，动其病根，临床多以活血药为基本方，或配僵蚕、蝉衣、白芷等治过敏性鼻炎；或辅桂枝、小茴香、肉桂治妇人痛经、不孕；临床报道有用水蛭、牡蛎、延胡索等治血管瘤。2.5痰瘀胶结活血祛痰痰瘀胶结之证乃机体失其常度，津凝为痰，血滞为瘀，久之痰瘀互结，所谓“怪病多痰”、“怪病多瘀”之意。临床常见的冠心病、高脂血症、脑血管病、尿路结石、哮喘、类风湿性关节炎、癫痫等疑难病证，皆与痰瘀胶结有关。痰瘀互相影响，临床治疗必须兼顾。若痰盛之体，舌苔浊腻而垢，口甜而粘，脉沉弦细滑，重在化痰，方用黄连温胆汤、瓜蒌薤白汤化裁；瘀结之征，面色黧黑，唇青舌紫，癥瘕积聚，脉沉迟涩或弦紧，当侧重活血，方选桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。临床为加强疗效，两法常合用，如冠心病心绞痛常选半夏、茯苓、陈皮、枳壳、桔梗、丹参、川芎、降香以宣痹化饮，活血通脉；老年性痴呆常以通窍活血汤合黄连温胆汤活血安神，豁痰开窍；高脂血症常取虎杖、山楂、决明子、苍术、白术祛血中之痰浊；泌尿系结石合并肾盂积水常用血府逐瘀汤加白芥子、甘遂等。3

气血双治求衡为杂症诊治核心

3.1气滞血瘀理气活血临床所见疑难杂症属气滞血瘀或血瘀气者最为常见。临床治疗宜活血与理气同施，可根据瘀滞部位的不同，遣用适当的方药，如治慢性胃炎取丹参饮加味；治溃疡性结肠炎施膈下逐瘀汤；治类风湿性关节炎调身痛逐瘀汤。3.2气虚血瘀益气活血气虚血瘀之证，乃病久脏器受损，气弱则血流迟缓，运行涩滞，气虚而致瘀血。其病痛绵绵，劳则尤甚，气短乏力，舌淡紫，脉涩无力，占疑难杂症之大半，以益气活血之法，求气旺血活，瘀化脉通之功。活血补气为伍，相得益彰，活血既有助于气血运行并能消除补药之粘腻，有利于补剂发挥药效。临床所见补益剂中加活血之品，其效倍捷，如补阳还五汤之用，脑血管疾病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等属气虚血瘀者的临床治疗皆宗此法。冠心病是老年人最常见的疾病之一，也是十分常见的疑难杂症，其病机多为脏气不足，瘀滞心脉，实不受攻，虚不受补。分析目前临床治疗概况，皆不离补气与活血同用，既避免纯用党参、黄芪等益气之品，而致愈补愈滞，又防止单用川芎、赤芍药活血之药，以致愈通气愈耗，而以益气为君，辅以活血通脉为臣，君臣相配意在益气活血，俾气足则助血行，血行则瘀除。抗衰老研究中选方遣药也基本遵循此原则。3.3阳虚血瘀温阳化瘀阳虚血瘀之证，乃阳气不足，血脉失于温运，而致血流迟缓，甚则瘀滞不通。临床表现或疼痛而有定处，如阳虚头痛、腹痛、腰痛、真心痛、痛经等；或畏寒怯冷，喜温喜按，舌淡有瘀斑或瘀点，脉迟而涩等。“气血调和百病不生”，温阳与活血合用，血得温而行愈畅，且瘀血行则络脉通，阳气更易温通内外，有互相佐助之妙。组方遣药，既不能一味活血通瘀，以免活血通瘀，病虽去而形先伤，只宜于温阳益气之中，辅投活血祛瘀之品，调和气血，可于附子、肉桂、干姜、桂枝、人参、黄芪、吴萸等温阳益气之中，辅投桃仁、红花、丹参、川芎、当归、元胡、三七等活血祛瘀之品。名宿颜德磬老中医治不育证，避从补肾入手，喜用温燥之剂，枉耗真阴之弊。从肝藏血主气机，环阴器，以及肝肾同源出发，提出温经补肾，活血疏肝是治疗不育证的有效法则，在补肾阳的基础上佐以补阴和活血药，创化瘀选育汤，广泛用于阳痿、早泄、不射精、睾丸肿痛、阴囊萎缩等疾病。3.4寒凝血瘀温经活血血喜温而恶寒，得温则流，得寒则凝，寒为阴邪其性收引，能抑阳而凝血，血气为之运行不周，渗透不遍，而致寒凝血瘀证。温经活血法能使阳复寒去而促瘀化，可用于治疗寒邪内伏或阳虚阴凝，血液凝滞不通而致的手足厥冷、脉细欲绝、头痛、胸痛、腹痛、舌淡苔白等症。研究表明，温里药如附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、巴戟天等与活血药配合，能加强活血化淤的功效，且能兴奋强化体内多系统的功能。临床常用少腹逐瘀汤、化瘀赞育汤、温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等加减化裁分别用于治疗寒凝血瘀的充血性心衰、病窦综合症、冠心病心绞痛、慢性肾衰、垂体功能低下、顽固性哮喘、不育不孕等功能低下的疑难病证，疗效较为满意。

结语

疑难杂证之治，从气血入手，疏通血气，着眼于通畅气机，平衡气血，必使气机升降出入得宜，为从气论治之要；并且要在活血之中以动求静，力展从血论治为枢；但临床必须十分重视从气血双治，以便求得平衡，为杂症诊治之核心；用药巧在配伍，处方旨在灵活。

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