病案首页主要诊断编码选择规则

1、在本次医疗事件中，选择对健康威海最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

2、对于复杂疾病的主要诊断的选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。

例如：高血压动脉硬化性心脏病，心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死

例如：老年性慢性支气管炎急性感染，支气管哮喘，肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染。

例如：老年性慢性支气管炎，支气管哮喘，肺心病

选择：肺心病

3、对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

例如：急性胃肠炎（已治），高血压性心脏病（未治）

选择：急性胃肠炎

例如：重症肌无力（未治），流行病感冒（已治）

选择：流行性感冒

4、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。

例如：发热

选择：发热

例如：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可以作为主要诊断。而经过调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例如：急性胆囊炎待除外

选择：急性胆囊炎

例如：可疑肺癌已排除

选择：可疑恶性肿瘤的观察

6、当多个诊断没有一个更突出，而更多诊断又可分类到一个被称为”多发……“的类目时，选择”多发……“类目的编码作为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

例如：头、颈部擦伤

选择：头和颈部的浅表损伤为主要编码，头部擦伤和颈部擦伤作为附加码。

7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开。

例如：慢性胆囊炎，胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石。

8、后遗症的类目用来指出不复存在的情况时当前正在治疗疾病的原因，而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。

例如：陈旧性脑梗死所致的言语困难

选择：言语困难

9、慢性病急性发作时，如果有合并编码，选择合并编码作为主要编码。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断编码。

例如：慢性阑尾炎疾病发作

选择：急性阑尾炎

10、多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合编码为主要诊断编码。

11、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。

例如：胸部穿刺伤伴血气胸

选择：创伤性血气胸

12、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，要以颅内损伤作为主要诊断编码。

例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

选择：大脑挫裂伤

13、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断编码

例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤

选择：创伤性硬脑膜下出血

14、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断编码。

例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤

选择：尺骨干开放性骨折。

15、妊娠、分娩和产褥期主要诊断编码的选择，是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。

16、恶性肿瘤主要编码的选择：

①原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗情况选择。

②未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要诊断编码。

③肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择主要诊断。如果是再次住院的维持性治疗，则选择化疗或者放疗的情况作为主要诊断编码。化疗或放疗患者在住院期间死亡的，选择肿瘤的编码作为主要诊断编码。

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