病例分享姜海兵替格瑞洛在急诊多支病变

『推荐理由』该患者诊断为急性下壁心梗合并糖尿病、CKD，属于高危人群，一方面血小板反应性高易发生急性血栓事件；另一方面，出血评分也属于高风险。病情危重，急诊造影发现LAD几乎全闭，RCA全闭，LCX也存在严重狭窄，缺血面积大并且存在严重的房室传导阻滞并发症。治疗的核心措施就是在保障血流动力学的前提下，尽快开通IRA右冠。因而预先植入临时起搏器和IABP保护是明智的做法。处理RCA的操作应简洁快速，避免发生无复流或慢血流。术后监测出血、CIN、心衰、休克等并发症。因存在肾功能不全，术后尽量避免使用替罗非班等受肾功能影响较大的药物。病史资料（男，72岁）

就诊日期：年11月。

主诉：间断胸痛1年，加重3小时。

现病史：患者1年前活动时出现胸痛，为心前区闷痛，每次持续约3分钟，休息可缓解，曾在本院就诊，诊断“冠心病”，间断口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、欣康等药物治疗，3小时前患者再次出现胸痛，持续不能缓解，伴大汗，恶心呕吐3次，胃内容物，无呼吸困难等，自服“速效救心丸”不能缓解。至我院急诊就诊，心电图考虑“急性下壁心梗”，诊断“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林mg，替格瑞洛mg嚼服后，以“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”收入院。发病以来，患者饮食睡眠差，小便少，大便未解，体重未见明显变化。

既往史：2型糖尿病病史6年，口服药物控制，无高血压病史。

过敏史：否认食物药物过敏史。

个人史和家族史：吸烟史40年，每日10支，未戒烟，家族无遗传性及传染性疾病。

体格检查：T36.4℃，P56次／分，R17次／分，BP/75mmHg。双侧呼吸运动对称，双肺触觉语颤对称无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏体征：心尖搏动未见异常，无异常隆起及凹陷，未触及心包摩擦感及震颤，心界略大，心率56次／分，心律不齐，心音略低，未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。

入院心电图：1、窦性心律；2、Ⅲ度房室传导阻滞；3、急性下壁心肌梗死。

心脏彩超：双房轻大，左室壁整体运动减弱，欠协调，主动脉硬化并主动脉瓣少量返流，三尖瓣关闭不全（中度），左室功能减弱。LVEED56mm，EF46%。

影像学检查：

实验室检查：肝功正常，电解质K+4.77mmol/L。肾功CRμmol/L，BUN13mmol/L。心肌酶CK.3mmol/L，CK-MB26.42mmol/L。肌钙蛋白0.21ng/dL。换算肌酐清除率：47.9ml/min。

初步诊断

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）、心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、2型糖尿病；3、肾功能不全。

诊疗计划：1、抗凝、抗血小板聚集、调脂、提高术心率；2、急诊PCI。

用药情况：瑞舒伐他汀20mg口服；阿托品1mg静推；比伐芦定抗凝。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影结果：临时起搏+冠脉造影。

手术过程

手术时间：入院当天。

手术过程（一）：置入IABP后行PCI，导丝BMW/Runthrough/Pilot球囊1.5×20mmApex、2.0×20mmPioneer。

手术过程（二）：血栓负荷重，冠脉内静推替罗非班5ml。

手术过程（三）：植入2枚支架3.0×33mmAVI、3.5×17mmAVI。

手术过程（四）：后扩张球囊3.5×12mmQuantum。

手术过程（五）：

PCI术后及随访

术后用药：血栓负荷重，术后4小时后比伐芦定0.2mg/kg/h静推（共18小时）；比伐芦定泵完半小时后给予低分子肝素抗凝；阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利10mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn。

术后心电图：

3小时后心律恢复。

出院前心电图。

出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）、冠脉支架植入术后、心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、2型糖尿病；3、肾功能不全。

出院医嘱：1、慎劳累，避风寒，调饮食。2、及早来院再次行介入治疗（前降支病变患者暂不接受）。3、继续口服药物治疗，定期调整治疗方案：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利10mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn；酒石酸美托洛尔12.5mgbid。

病例总结

患者高龄男性，既往有吸烟史、2型糖尿病病史，入院时Ⅲ度AVB，心率慢，冠脉造影显示多支病变，右冠完全闭塞，前降支次全闭塞，无明显侧支循环，术中首先置入临时起搏器，完成造影后，置入IABP辅助泵功能，血压、心率相对稳定后行右冠开通及支架植入，因病变弥漫植入2枚支架，并行后扩张，血流动力学相对稳定，未进一步处理前降支。此术前给予“心梗一包药”即阿司匹林mg、替格瑞洛mg嚼服，术中抗凝选择比伐芦定，且冠脉内给予替罗非班抗凝，目前联用替格瑞洛及比伐芦定的相关研究结果不明，但此患者多重抗栓治疗后并未出现出血并发症，虽然血栓负荷较重，但担心夹层未行血栓抽吸，在血栓未抽吸、后扩张等情况下未出现明显慢血流。但此患者属个例，相关处理措施也仅仅适合此患者。

医师介绍

姜海兵，新疆医院心脏重症监护室副主任医师，新疆医科大学硕士。中西医结合心血管学会新疆分会介入委员会秘书，主要从事冠心病介入治疗工作及心脏危重症抢救工作，以第一术者进行冠脉介入余台，发表文章10余篇。

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