您的当前位置：主动脉硬化 > 动脉硬化病因 > 临床笔记与动脉粥样硬化相关的外周动脉
临床笔记与动脉粥样硬化相关的外周动脉
文章摘自《中华全科医师杂志》年6月第13卷第6期P-
文章作者：朱钢杰王宁夫
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，内科医生须重视冠状动脉以外血管的动脉粥样硬化的诊治，尽可能做到早预防、早发现、早治疗。
狭义的外周动脉疾病(peripheralarterydisease，PAD)是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，其病理生理与冠状动脉粥样硬化一致，是外周动脉闭塞的重要原因，包括颈动脉疾病、椎动脉疾病、上肢动脉疾病、主动脉疾病、肠系膜动脉疾病、肾动脉疾病、下肢动脉疾病(lowerextremityarterydisease，LEAD)以及多动脉疾病。
广义的PAD还包括先天性动脉畸形，各种药物、肿瘤、免疫和全身疾病合并的动脉血管病变。本文主要综述与动脉粥样硬化相关的PAD的治疗进展。
一、PAD的危险因素
PAD的危险因素与冠状动脉粥样硬化类似，但不同部位的PAD，各危险因素与之的相关性不同。目前国内外流行病学调查大都集中在LEAD方面，其他的外周血管疾病较少。
调查表明，中国自然人群LEAD的危险因素包括年龄、性别、民族、身高、腹围、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等，其中吸烟及年龄的相关度最高，相对危险度分别为6.06、5.12。吸烟对于LEAD的危害似乎比冠心病(CAD)更大。而糖尿病与其的相关性国内外各研究结果不一致，可能与血糖控制状况、病程长短、病情严重程度、气候和环境等因素的影响有关。
二、PAD的诊断
详细地询问病史对于PAD的诊断及血管评价尤为重要。除了临床症状（如肢体的静息痛、跛行、头晕等）外，还应包括危险因素、用药情况、相关疾病史等。
目前诊断PAD的金标准仍然是血管造影，但是因其有创、设备要求较高、有一定的技术难度等，医院以及大规模的流行病学调查中运用推广，因此一些无创、简便、有效的检查就显得尤为重要，其中静息踝肱指数(anklebraChialindex，ABI)运用最为广泛，其诊断LEAD的特异性及敏感性分别为96%、79%。
但是如果患者合并有糖尿病，ABI的敏感性将下降50%-60%。此外常用的检查还包括经皮氧分压(transcutaneousoxygenpressure，TcPO2)、彩色多普勒、计算机断层扫描血管照影(CTA)、磁共振血管照影(MRA)检查方法等。
随着各类检查手段的不断丰富，PAD的检出率不断升高，但临床上仍需警惕漏诊、误诊发生，尤其是主动脉夹层的误诊；对于突发的胸背部疼痛患者，如心电图、心肌酶谱不支持冠心病诊断，需警惕主动脉夹层的可能。
三、PAD的治疗
1．非药物治疗：非药物治疗主要是指不良生活习惯的改变，控制心血管事件的危险因素，其有效性已经得到了众多研究的证实及临床认可。非药物治疗是临床上应采取的一项基本医疗措施，并且适用于任何患者，主要的内容包括戒烟、限酒、合理膳食、适当运动及保持心理平衡等。
2．药物治疗：
(1)降脂治疗：高脂血症特别TC及LDL-C增高是心血管疾病的重要危险因素。近年来，降脂治疗在心血管疾病的治疗中已越来越重要。年欧洲心脏病学学会／欧洲动脉硬化学会(ESC/EAS)降脂指南推荐LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下，并推荐使用他汀类药物。
(2)抗血小板治疗：抗血小板治疗可明显降低心血管事件的发生率，对于改善患者的长期预后有着重要意义。①推荐长期使用阿司匹林治疗，剂量为75-mg；②不能耐受阿司匹林的患者可用75mg氯吡格雷替代；③口服华法林抗凝治疗对于降低PAD患者的主要心血管事件风险无明显作用。
(3)西洛他唑(cilostazol)：西洛他唑是磷酸二酯酶-3抑制剂，能增加环磷酰苷浓度，引起血管舒张，并抑制血小板聚集。一项多中心对照研究表明，西洛他唑显著改善患者最大行走距离，目前推荐剂量为mg/d，但因其舒张血管的药理学特性，心力衰竭患者须慎用。
(4)萘呋胺（naftidrofurvl）：萘呋胺是5-羟色胺2型受体拮抗剂，作用于脑血管和外周血管平滑肌，产生扩血管作用，亦可拮抗缓激肽和阻断血清素受体产生抗血管痉挛作用、抗缺血导致的疼痛。多项研究表明，萘呋胺能够明显增加无痛行走距离，改善患者的生存质量。
(5)抗高血压治疗：PAD患者的降压目标与普通高血压患者一致，均为/90mmHg(1mmHg=0.kPa)以下，如合并糖尿病或慢性肾病则为/80mmHg以下。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂应首选，除降压外，它们能更好地改善患者预后，尤其是心血管事件减少。
3．手术治疗：手术治疗是治疗外周血管闭塞性疾病的重要手段，主要通过闭塞或狭窄血管的重建来改善闭塞远端部位的供血，达到明显改善患者临床症状，提高患者生存质量的目的。
(1)颅外颈动脉狭窄病变的手术治疗：颈动脉狭窄病变是老年性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的重要原因，最重要的病因为动脉粥样硬化。
颈动脉内膜剥离术(carotidendarterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄或阻塞性病变的主要术式。3项具有里程碑意义的随机对照研究，即欧洲颈动脉外科试验(ECST)、北美有症状颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)和无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)，奠定了CEA在治疗有症状的颈动脉狭窄病变中的地位。
CEA与传统的药物保守治疗相比可使患者有更大的获益，因此对于围术期手术风险低的中重度狭窄(50%)的有症状患者，或无症状的重度狭窄(≥70%)患者均推荐考虑行CEA治疗。
其主要的围手术期风险包括卒中、死亡等，国外一些研究表明，行CEA的患者在围手术期内卒中和死亡率为2%-6%：患者在围手术期辅以低剂量抗血小板药物如阿司匹林，可明显降低患者卒中的风险。
(2)主动脉及其分支血管瘤样病变的手术治疗：主动脉夹层(aortiCdissection，AD)是一种严重影响健康的疾病，其远期预后普遍较差，5年生存率在50%以下。
目前的观点认为，一旦发现StanfordA型夹层应该立刻进行外科手术治疗，而StanfordB型夹层可考虑内科保守治疗和介入治疗，其外科手术治疗效果较差。A型主动脉夹层主要术式包括传统的升主动脉替换+远端开放吻合、有半弓替换、“象鼻”手术、部分支架“象鼻”手术等。
(3)肾动脉狭窄的手术治疗：肾动脉狭窄(renalarterystenosis，RAS)最常见的原因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎(Takayasu’sarteritis，TA)、纤维肌肉发育不良(fibromusculardysplasia，FMD)等。
西方国家以动脉粥样硬化为多见，FMD次之，TA较少；而在亚洲，特别是中国、印度、日本等国则以大动脉炎居多，其次是FMD和动脉粥样硬化。目前RAS的手术方式主要包括动脉内膜剥离术、血管旁路术和白体移植术。
但由于创伤相对较大，并发症较多，术后恢复较慢等不利因素，以及对患者的心、脑、肺功能较高的要求，使得开放手术已非RAS的首选治疗方式。
目前，开放手术的主要优势体现在可同时进行周围血管的外科修复，以及对介入治疗失败患者的治疗，如以下情况：合并TA的RAS，FMD引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后再狭窄，须同时行主动脉的外科治疗等。
(4)四肢动脉闭塞性病变的手术治疗：动脉粥样硬化是四肢动脉闭塞性病变的主要原因。目前其主要的手术方案首选白体动脉、静脉的旁路移植，如自身的动静脉条件不允许，可考虑异体的动静脉移植。
此外主要术式还包括动脉内膜剥脱术等。目前LEAD干预策略的选择主要根据跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识(TASC)的病变分型。根据临床和影像学检查确定的病变解剖特点，TASCⅡ将LEAD病变分为A、B、C、D4型，其中TASCⅡA型首选介入治疗，B型选择介入治疗，C型选择外科治疗，D型首选外科手术治疗。
对于有症状的上肢动脉粥样硬化性疾病(UEAD)，手术治疗已不是首选，主要用于介入治疗失败且手术风险较低的病例。总体而言，随着介入技术的日趋成熟，外科手术治疗越来越少，即使是TASCⅡC、D型的病例，也可进行介入干预。
4．介入治疗：无论何种原因引起的动脉狭窄或闭塞，原则上均可行介入治疗。在介入疗法应用初期的狭窄或闭塞动脉球囊扩张术，使一部分患者免受外科手术创伤之苦，免除截肢致残之痛，也使一些年老体弱不能耐受手术的患者得到了有效的治疗。
然而也有些患者术后效果欠佳，主要原因是球囊扩张后动脉壁的回缩和／或局部动脉血栓形成，造成动脉再狭窄或急性闭塞。20世纪80年代末血管支架的问世对腔内血管外科的发展起了极大地推动作用，不仅可以避免急性闭塞的发生，而且大大地降低了球囊扩张后的动脉再狭窄的发生。
(1)颅外颈动脉狭窄病变的介入治疗：经皮腔内血管成形术(peIcutaneoustransluminalangioplasty，PTA)是近年来治疗颅外颈动脉狭窄病变的新方法，其适应证为：有症状、血管狭窄≥50%，内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度的患者：有症状、血管狭窄≥50%，CEA围术期内科风险较高的患者：无症状、血管狭窄程度≥80%，且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者；急性动脉溶栓后残余狭窄者。如果患者不能耐受抗血小板治疗，那么仍应该行CEA治疗。
(2)主动脉及其分支血管瘤样病变的介入治疗：近年来，AD的介入治疗发展迅猛，尤其是随着腔内重建分支血管技术、杂交手术的推广运用，使得主动脉外科从巨创走向微创。
目前单纯的介入治疗还只适用于大部分StanfordB型AD，即夹层病变不累及升主动脉及主动脉弓，并因其创伤小、并发症少及相对安全的优势，逐渐成为B型AD的主要治疗手段。医院在国内率先开展的主动脉夹层弓部替换+术中支架植入的杂交手术治疗A型AD，取得良好效果。
(3)肾动脉狭窄病变的介入治疗：肾动脉狭窄病变的介入治疗策略的制定需根据患者血压控制情况、肾功能情况、并发症等综合考量。经皮肾动脉血管成形术具有成功率高、创伤小、安全性好等优势，已逐渐成为肾动脉狭窄病变血管重建的首选治疗方案。
但近年来，随着一些大型随机对照试验研究成果的出炉，经皮肾血管重建术的疗效正在不断地受到挑战。如vanJaarsveld等及Plouin等的研究表明，经皮肾血管重建术与单纯药物治疗相比，两者在血压控制方面并没有显著差异，但是前者的用药量要少。
另一项大型随机对照研究（ASTRAL研究）也得出类似的结论，经皮肾血管重建术联合药物治疗与单纯药物治疗相比，在对肾功能的保护、血压控制、心血管事件发生率、病死率等方面差异无统计学意义。此外，也有一些小规模随机对照研究表明，经皮肾血管重建术联合药物治疗在病死率方面，比单纯药物治疗减少45%。
因此，介人治疗指征的把握显得尤为重要。可以肯定的是，在判断介入指征时，解剖学评价是次要的，更重要的是功能学的判断，但目前尚缺乏有效而可行的指标。
运用较为普遍指征为：具有血液动力学异常的肾动脉狭窄，同时伴有以下1项以上的临床情况：①高血压3级：②突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释：③短期内患侧肾脏出现萎缩：④使用降压药，尤其是应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物后肾功能出现恶化；⑤伴有不稳定性心绞痛：⑥反复发作的急性肺水肿，以左心衰竭不能解释。
(4)四肢闭塞性疾病的介入治疗：近10年来，四肢动脉疾病的经皮血管成形术发展很快，医院首推的治疗方案。与外科手术相比，经皮血管成形术具有微创、不良反应少、死亡率和复发率较低等优势。
对于LEAD而言，介入治疗是TASCⅡA型和B型的首选或是较好的选择，而TASCⅡC型和D型也可尝试行介入治疗；而在UEAD患者中，有症状者可采取血运重建，且应首选介入治疗，除了完全性右侧锁骨下动脉闭塞性病变。
5．基因和干细胞治疗：基因治疗或血管生长因子治疗是通过将编码的血管生长因子基因导人小腿肌肉，通过肌肉细胞分泌细胞生长因子，促进新生的侧支血管发育。目前，被研究的血管生长因子包括血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、成纤维细胞生长因子及缺氧诱导因子。
干细胞治疗是指通过白体移植的干细胞在分化过程中释放的各种因子促进血管的再生与重建。目前，这些新技术的疗效尚存在争议，有研究报道其能够缓解患者的缺血症状，改善功能等，但也有临床研究未能证实这些新技术的有效性。
（来源于丁香园）
