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超高危ASCVD患者如何定义来看看首部
天津市治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/a_4618889.html这是一例合并肝功能异常的稳定性冠心病患者，使用氟伐他汀有效降低TC及LDL-C的同时，不会加重肝功能异常的程度，合并护肝治疗，效果更加明显，值得临床借鉴。点评专家裴兆辉教授
医院心内二科主任，主任医师，现任南方医科大学、江西中医药大学、南昌大学硕士生导师；曾主持多项国家自然科学基金，曾在医院及法国斯特拉斯堡大学心血管中心学习交流。现为国家自然科学基金评审专家，北京市自然科学基金评审专家,山西省自然科学基金评审专家及江西省科技奖励评审业务专家。中国老年保健医学会委员，江西省高血压学会常委，南昌市微循环学会主任委员。第一作者发表Sci收录论著20余篇，第一及通讯作者发表核心期刊论著30余篇，参编《心血管基础及临床》（高等教育出版社）、《高血压治疗学》（人民卫生出版社）。
首部“超高危ASCVD患者血脂管理共识”公布，明确定义超高危ASCVD患者此前，各国血脂指南已经指出，冠心病属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危患者。
而今年4月，首部《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识（）》[1]（以下简称“ASCVD中国共识”）发布，更对超高危ASCVD患者做出了明确的定义，即发生过≥2次严重的ASCVD事件，或者发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD人群。
该共识建议应该更为严格的控制超高危ASCVD人群的血脂，提出这类人群LDL?C应降低至1.4mmol/L且较基线降幅50%，对于2年内发生≥2次主要心血管不良事件的患者，可考虑LDL?C降至1.0mmol/L且较基线降幅50%。
目前已有多项研究[2-3]表明，氟伐他汀可满足中国稳定性冠心病患者的降脂需求，睡前口服氟伐他汀缓释片80mg或氟伐他汀速释剂40mg，每日两次，可降低LDL-C38%。
另有一项前瞻性、开放、随机、盲法终点研究[4]，安排例2型糖尿病伴HDL-C＜50mg/dL患者的按1:1随机接受氟伐他汀钠缓释片80mg或阿托伐他汀20mg治疗3个月，结果证实，两者疗效相当。
在安全性方面，有两项荟萃分析[5-6]在对比分析过阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀发现，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当，且在上述常用他汀中，氟伐他汀不良事件发生风险最小，其次为普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。
综合来看，氟伐他汀可有效降低患者血脂水平，且安全性好，可作为冠心病患者的优选降脂药物。
反复胸闷、气促5个月，原因竟是……病例资料
（本医院俞子恒医生提供）
▎基本情况：女性，66岁，因“反复胸闷气促5月余，再发3天”于-06-01首次就诊。
▎现病史：患者5月余前无明显诱因下出現阵发性胸闷情況，活动后加重，休息可缓解，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴少许咳嗽，咳少量白色粘痰，无胸痛心悸。曾住院治疗，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏扩大、房颤、频发室早、心功能不全、3级高血压病（极高危）、慢性阻塞性肺病、高脂血症”，治疗好转后出院。3天前再次出現胸闷气促情況，性质同前，休息后缓解不明显。
▎既往史：既往体健，否认糖尿病史；否认“肝炎、肺结核”等重大传染病史；否认有肝肾等重要脏器疾病史。
▎家族史：否认家族史。
▎个人史：否认病史。无烟酒史。
▎体格检查：体温36.9°C，血压/75mmHg，神清、精神软，胃纳、睡眠欠佳、心界不大、心律不齐，第一心音强弱不等，心前区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，两肺少许湿啰音，腹软、无压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿不明显。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规白细胞偏高（图1），总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高（图2）。
图1患者血常规检查结果
图2患者生化检查结果
▎静息心电图检查：
▎心电图：房颤ST-T改变；心率81次/分。
▎胸部X线检查：两肺下野少许渗出、心影增大。
▎心脏彩超及左胸功能：主动脉硬化，升主动脉增宽，左房、左室增大主动脉瓣中度返流，肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流心律失常心包腔少量积液。左室短轴缩短率（FS）44%、射血分数（EF）52%。
▎冠状动脉CT血管成像：冠脉前降支中段40%狭窄，余冠未见狭窄。
▎初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏扩大、心律失常—房颤、频发室早、心功能不全、高血压病3期（极高危）、慢性阻塞性肺疾病。
①初步诊疗方案。该患者为ASCVD高危人群，建议降脂目标值LDL-C2.6mmol/L，此外需抗血小板聚集、预防血栓形成，减轻心肌耗氧、控制心率调脂、抗凝，降低血压，利尿以改善心功能，改善慢性阻塞性肺疾病、肝功能，故予以以下治疗方案。
表1初步诊疗方案
②复查情况。患者LDL-C水平稳定在正常范围（图3)，无其他不良反应。
图3患者复查生化指标情况
③病例小结。合并肝功能异常的稳定型冠心病患者，使用氟伐他汀有效降低TC及LDL-C的同时，不会加重肝功能异常的程度，合并护肝治疗，效果更加明显。
④诊疗体会。对于肝功能异常的患者可以选择使用氟伐他汀胶囊，靶剂量在肝功能恢复的情况下，根据LDL-C水平及非高密度脂蛋白胆固醇水平可考虑进一步加量他汀剂量。
★专家点评
1)患者第一诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，没有准确描述患者胸闷的部位、范围、性质特点，是否向周围放射等，反而过多地描述了心衰的症状，如“夜间不能平卧,端坐呼吸”等症状，而心衰在诊断中有没有体现。
2)既往史中应该体现有“慢性病高血压病”史，但该医生却说既往体健。这次患者就诊血压不高，却诊断高血压，不够严谨。
3)慢性阻塞性肺疾病应该在既往史中体现，不是这一次就这诊就可以下的诊断，必须有以往的病史为基础。没有既往史支持，患者白细胞略高、肺部有啰音、渗出比较符合心衰或肺部感染的诊断。
4)本次心电图未见室性早搏，故不能诊断。
5)诊断可以改为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能3级、心律失常、心房纤颤、高血压3级（极高危）、肺部感染、高脂血症、心包积液、肝功能异常。
6)治疗方案：没有具体完整的治疗方案，建议写出；降血脂治疗，选择药物合理。
7)治疗结果及随访：建议随访，叮嘱注意事项。
参考文献：
[1]中华心血管病杂志.;48(4):-.
[2]赵水平,等.中国血脂学.中国稳定型冠心病患者血脂基线调查(P-)（戴文）
[3]BallantyneCM,etal.ClinTher.,23(2):-92.
[4]BevilacquaM,etal.CurrTherResClinExp.,65(4):-44.
[5]SerruysPW.JAMA.;(24):-22.
[6]AlbertonM，etal.QJM.Feb;(2):-57.
[7]BallantyneCM,etal.ClinTher.,23(2):-92.
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