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397常见心血管疾病经外科途径进行介
前言
在心血管疾病的治疗中，介入治疗和传统外科手术各有其优缺点。介入治疗创伤小、术后恢复快，但受到体重、外周血管直径、导管走行途径等因素的影响，可能产生严重的并发症，这使介入治疗的应用范围受到一定限制；外科手术在方法学上更成熟、适应证更广，但其创伤大，对于某些特定病变也受到手术途径的限制。如何将外科手术与介入技术结合起来，取长补短，成了心血管疾病治疗领域的新命题。近10年来，兴起了在外科手术中或经外科切开途径进行介入治疗的新方法，该方法的特点是开胸后经心脏、大血管或切开的外周血管进行介入诊断和治疗。由于不受外周血管粗细及路径长短的影响，可以有效地减少经皮介入导致的重要脏器损伤等并发症，大大扩展了介入治疗的适用范围，使一些危重复杂的心血管疾病得到微创而高效的治疗。随着经外科途径介入诊疗技术的迅速发展和介入器材的不断更新，愈来愈多的医师和患者接受了这种创伤小、恢复快且治疗效果确切的方法。
第一部分经外科途径室间隔缺损封堵术室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形，多单独存在，亦可与其他畸形合并发生。本病的发生率约占存活新生儿的0.3%，先天性心血管疾病（先心病）的25%～30%。
1经外科途径VSD封堵术适应证和禁忌证1.1适应证：（1）膜周部VSD：①年龄：通常≥6个月；②体重＞5kg；③超声心动图提示有心脏负荷增加表现，有血流动力学意义的单纯性VSD，直径≥3mm，膜部瘤＜14mm，无膜部瘤＜10mm；④VSD左心室面上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及中度以上主动脉瓣反流；⑤超声心动图显示缺损在大血管短轴五腔心切面9～12点位置。（2）肌部VSD＞3mm。（3）合并其他畸形需要接受外科手术的患者，可先在心脏跳动下封堵肌部VSD，再处理其他畸形。（4）外科手术后残余分流。1.2相对适应证：（1）直径＜3mm，无明显血流动力学意义的小VSD。临床上有因存在小VSD而并发感染性心内膜炎的病例，因此，封堵治疗的目的是避免或减少患者因小VSD并发感染性心内膜炎。（2）嵴内型VSD，缺损靠近主动脉瓣，成人患者常常合并主动脉瓣脱垂，超声心动图和左心室造影往往低估VSD的大小。尽管此型VSD靠近主动脉瓣，但根据目前介入治疗的经验，如缺损距离肺动脉瓣2mm以上，直径小于5mm，大多数患者可成功封堵，但其远期疗效尚需随访观察。（3）感染性心内膜炎治愈后3个月，心腔内无赘生物。（4）VSD上缘距主动脉右冠瓣≤2mm，无主动脉右冠窦脱垂，不合并主动脉瓣反流，或合并轻度主动脉瓣反流。（5）VSD合并一度房室传导阻滞或二度Ⅰ型房室传导阻滞。（6）多孔型VSD，单个或多个封堵器可完全覆盖左心室面的全部入口。（7）VSD合并动脉导管未闭，且动脉导管未闭有介入治疗的适应证。1.3禁忌证：（1）感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。（2）封堵器安置处有血栓存在。（3）巨大VSD，缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。（4）重度肺动脉高压伴双向分流。（5）合并出血性疾病和血小板减少。（6）合并明显的肝肾功能异常。（7）心功能不全，不能耐受操作。（8）对镍过敏患者。2介入器材的选择
3操作方法4疗效评价
5并发症与处理第二部分经外科途径房间隔缺损封堵术房间隔缺损（ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。本病约占所有先天性心脏病的10%，占成人先天性心脏病的20%～30%，女性多见，男女发病率之比为1:1.5～3。
1经外科途径ASD封堵术适应证及禁忌证1.1适应证:（1）通常年龄≥6个月。（2）继发孔型ASD直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流ASD。（3）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣距离≥7mm。（4）房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。（5）合并其他心脏畸形，但是均可在非体外循环下处理的患者，可以经胸骨正中切口治疗。例如：ASD合并肺动脉瓣狭窄、VSD、动脉导管未闭、冠状动脉瘘等。（6）外科术后残余分流。（7）股静脉途径限制，或股静脉相对较细，无法通过较粗鞘管的儿童。1.2相对适应证：（1）ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。（2）缺损周围部分残端不足5mm。（3）特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD。（4）伴有肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵。1.3禁忌证：（1）原发孔型ASD及静脉窦型ASD。（2）心内膜炎及出血性疾患。（3）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。（4）严重肺动脉高压导致右向左分流。（5）伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。（6）近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。（7）患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。（8）左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。（9）对镍过敏患者。2介入器材选择3操作方法4疗效分析5并发症及处理第三部分经外科途径肺动脉瓣狭窄球囊扩张术肺动脉瓣狭窄（PS）是指由于各种原因导致的肺动脉瓣结构改变，造成右心室收缩时肺动脉瓣无法完全张开而导致心脏一系列病理生理改变。PS为一类常见的先天性心脏畸形，约占所有先心病的8%～10%，在我国居先心病发病率第4位。
1经外科途径PS球囊扩张术适应证和禁忌证1.1适应证：（1）典型PS，跨肺动脉压差≥50mmHg。（2）跨肺动脉瓣压差≥30mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、晕厥或先兆晕厥等症状。（3）股静脉途径限制，或股静脉较细无法通过球囊的婴幼儿。1.2相对适应证：（1）重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。（2）轻、中度发育不良型PS。（3）婴幼儿复杂先心病伴PS，暂不能进行根治术者，可通过经胸骨下段小切口行PS球囊扩张术进行姑息治疗，缓解紫绀。（4）心室间隔完整的肺动脉瓣膜性闭锁，右心室发育正常或轻度发育不良。（5）重症PS伴左心室腔小及左心室功能低下，可行逐步多次球囊扩张术。1.3禁忌证：（1）肺动脉瓣下漏斗部狭窄；PS伴先天性瓣下狭窄；PS伴瓣上狭窄。（2）重度发育不良型PS。（3）婴儿极重型PS合并重度右室发育不良或右心衰竭。（4）极重度PS或心室间隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心室依赖性冠状动脉循环。（5）对于危重患儿，年龄、体重均不是绝对禁忌证。（6）重度PS合并中-重度右室流出道肌肉肥厚性狭窄。（7）合并重度三尖瓣反流需外科手术处理者。2介入器材的选择3操作方法4球囊扩张后效果判定
5术后处理及随访
6并发症与处理
第四部分常温杂交主动脉弓替换术1常温杂交主动脉弓替换术的适应证和禁忌证1.1适应证：主动脉夹层或主动脉瘤累及主动脉弓部近端头臂动脉水平，无法单纯介入支架治疗或颈部头臂动脉搭桥+介入支架治疗者，同时合并以下疾患之一：老年（年龄大于55岁，或体质衰老者）；慢性阻塞性肺病患者（COPD）；急慢性肾功能不全患者；凝血功能障碍倾向患者。1.2禁忌证：（1）严重颅脑缺血损伤的患者。（2）升主动脉壁内血肿、严重动脉粥样硬化及斑块形成，升主动脉明显扩张直径大于4.5cm。（3）遗传性疾病如马方综合征，自身免疫性疾病如白塞氏病和大动脉炎。（4）其他原因不能耐受手术创伤的患者。2介入器材的选择3操作方法4效果评定
5术后处理及随访
6并发症与处理
第五部分体外循环下杂交主动脉弓替换术1体外循环杂交主动脉弓替换术的适应证和禁忌证1.1适应证：主动脉瘤累及升主动脉及主动脉弓或A型主动脉夹层。同时合并以下疾患之一：老年（年龄大于55岁，或体质衰老难以耐受大手术创伤者）；COPD；急慢性肾功能不全患者；凝血功能障碍倾向患者。1.2禁忌证：（1）严重颅脑缺血损伤，不能配合的患者。（2）严重冠状动脉缺血损伤，急性心肌梗死大于6h的患者。（3）遗传性疾病如马方综合征，自身免疫性疾病如白塞病和大动脉炎。（4）其他原因不能耐受手术创伤的患者。2人工血管及介入器材的选择
3操作方法4效果评定
5术后处理及随访
6并发症与处理
第六部分采用外科途径介入治疗胸降主动脉病变（包括StanfordB型主动脉夹层、主动脉弓降部缩窄和胸降主动脉瘤）
1经股动脉TEVAR手术治疗胸降主动脉疾病的适应证及禁忌证1.1适应证：（1）B型主动脉夹层，如果出现截瘫及内脏、下肢动脉受累等情况，则有急诊TEVAR指征。（2）胸降主动脉瘤，瘤体直径大于55mm或每年增长≥10mm；出现胸背部疼痛等症状，常伴有内脏或下肢严重缺血，近端瘤颈长度15mm；上述指标参考国际指南制定，鉴于人种差异，国内可适当放宽指征，目前尚缺乏有关研究。（3）主动脉缩窄，缩窄处管腔狭窄达到50％或上下肢压力阶差大于50mmHg，同时近端瘤颈有足够的锚定区。（4）外伤性主动脉夹层或假性动脉瘤。（5）其他需处理的胸降主动脉病变，如主动脉穿通性溃疡和主动脉壁内血肿进展，有破裂风险时。1.2禁忌证：（1）患有任何败血症或急性感染性疾病。（2）严重颅脑缺血损伤的患者。（3）难以承受麻醉和手术的患者。2介入器材的选择
3手术操作方法
4效果评定
5术后处理及随访
6并发症与处理
第七部分外科途径介入治疗腹主动脉瘤
1经股动脉EVAR手术治疗腹主动脉瘤的适应证及禁忌证1.1适应证：腹主动脉瘤传统的治疗指征：（1）腹主动脉瘤直径4.5cm或以每年5.0mm的速度增长，累计增长直径≥10.0mm。（2）出现腰背部、腹部疼痛等，腹主动脉瘤趋于破裂或并发破裂征象者。（3）发生感染，瘤壁血栓形成伴有器官或下肢严重缺血者。（4）腹主动脉瘤并发主动脉肠瘘、主动脉-腔静脉瘘者。第一条指标参考国际指南制定，鉴于人种差异，国内可适当放宽指征，目前尚缺乏有关研究。1.2禁忌证：（1）患有任何败血症或急性感染性疾病。（2）肠系膜下动脉是结肠的主要供血来源。（3）近端瘤颈长度15mm、近端瘤颈成角60°、髂动脉多发性硬化斑块或扭曲90度、腹主动脉和髂股动脉伴有广泛钙化等情况，传统视为禁忌，但随着介入技术的发展，“烟囱”、“开窗”、“分支支架”等辅助技术的涌现和器具性能的进步，已逐步成为相对禁忌或非手术禁忌，须结合术者技术水平等因素综合考虑。2介入器材的选择
3手术操作方法
4效果评定
5术后处理及随访
6并发症与处理
[本资料由朱明恕主任医师根据《常见心血管疾病经外科途径进行介入诊疗的专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中国循环杂志》年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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