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StanfordB型主动脉夹层腔内修复术
目的
比较StanfordB型主动脉夹层腔内修复术一段式与两段式对主动脉重塑的影响。
方法
回顾性纳入年1月至年12月首都医科医院收治B型主动脉夹层患者例。所有患者均行StanfordB型主动脉夹层腔内修复术治疗，根据手术方式的不同，将患者分为一段式组和二段式组，各50例。一段式组行一段式手术，采用常规手术方式；两段式组行两段式手术，造影后分别测量近端锚定区与远端锚定区主动脉直径，并根据近端锚定区不足选择烟囱技术或血管重建技术。分析比较2组患者术前及术后主动脉形态学及变化。
结果
所有患者腔内治疗操作成功率%。一段式组的平均主动脉覆盖长度明显短于两段式组[(±14)mm比(±7)mm](P0.01)；一段式组的平均锥度明显小于两段式组[1.9(0.0，4.0)mm比9.0(8.0，10.0)mm](P0.01)。术后3个月所有患者支架段血栓化率为88.0%(88/)，一段式组的血栓化率与两段式组比较，差异无统计学意义[92.0%(46/50)比84.0%(42/50)](P0.05)。2组患者术前与术后的近端锚定区直径、左心房水平主动脉直径、膈肌水平主动脉直径、肾动脉水平主动脉直径差异均无统计学意义(均P0.05)。术前两段式组远端锚定区直径、左心房水平真腔直径、膈肌水平真腔直径、肾动脉水平真腔直径和术前肾动脉水平真腔直径/假腔直径比值(R1)均小于一段式组[(11±4)mm比(14±4)mm、(11.8±2.6)mm比(13.7±3.4)mm、(12±4)mm比(14±4)mm、(8.5±2.7)mm比(10.8±2.9)mm、(0.7±0.4)比(0.9±0.4)](均P0.05)，术后2组左心房水平真腔直径、膈肌水平真腔直径、肾动脉水平真腔直径及肾动脉水平真腔直径与假腔直径比值(R2)比较，差异均无统计学意义(均P0.05)。术后支架段真腔均明显扩张，两段式组左心房水平、膈肌水平、肾动脉水平真腔扩张率及R(R2/R1)明显高于一段式组[(2.0±0.5)%比(1.7±0.4)%、(1.7±0.5)%比(1.4±0.6)%、(1.50±0.50)%比(1.10±0.20)%、(1.9±0.8)比(1.3±0.7)](均P0.05)。手术相关并发症方面，两段式组出现短暂截瘫1例，术后及时行脑脊液引流后症状减轻；一段式组术后出现近端少量内漏1例，未予特殊处置，随访过程中内漏减轻，继续随访观察。围术期及术后3个月内无死亡及灌注不良综合征发生。
结论
StanfordB型主动脉夹层腔内修复术的一段式与两段式治疗均能使支架段真腔扩张及假腔血栓化，对于术前降主动脉真腔明显受压及腹主动脉真腔纤细的患者，两段式近期能获得更好的支架段真腔扩张率及支架以远腹主动脉重塑效果。
随着年Dake等[1]和Mitchell等[2]首次将胸主动脉腔内修复(TEVAR)术用于修复胸主动脉瘤后，腔内修复术以创伤小、恢复快、适用于合并复杂疾病患者的优点，作为StanfordB型主动脉夹层外科手术的有效补充手段，在世界范围内被广泛认可与接受。Thrumurthy等[3]提出腔内修复术治疗StanfordB型主动脉夹层有良好的近中期预后。随着腔内修复术治疗设备与手术技术的不断改进与完善，支架近端相关并发症如内漏及逆撕A型夹层逐渐减少。然而，中远期随访观察发现支架远端相关并发症如远端再发破口、假性动脉瘤和主动脉瘤样扩张较多见[3,4]。有研究表明支架近端及远端新发破口的发生率分别为3.4%和26.1%[5]。自年1月至年5月于首都医科医院接受腔内修复术的StanfordB型主动脉夹层患者共例，例(70.7%)持续随访，支架相关并发症22例，其中15例(68.2%)为支架远端相关并发症，包括新发破口与假性动脉瘤形成。大部分支架远端并发症是由传统支架远端与主动脉真腔贴合不良或成角而造成[6]。传统TEVAR术采用一枚主动脉覆膜支架，现在大部分采用直筒型或小锥度设计的支架，由于材料的限制，术中根据近端正常主动脉管径选择支架后，不可避免地使得支架远端与远端夹层中普遍受压变窄的真腔管径不相匹配。其次主动脉覆膜支架自膨式设计使得支架释放过程中普遍具有短缩的特性，对近端锚定区的控制精确，而支架远端锚定位置相对不可控，使得支架远端与主动脉走形成角，造成远期不良事件的发生。因此我们提出远端锚定区的概念，手术中采用一种新型大锥度(tape＝10mm)支架作为远端支架与前一枚支架部分重叠释放，远端支架在保证重叠区域的前提下精确定位于预先确定的远端锚定区。Huang等[6]研究证实一段式和两段式TEVAR术对主动脉重塑均有效，但尚缺乏二者术后对主动脉重塑影响的对比研究。本研究旨在比较2种术式对主动脉重塑的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性分析年1月至年12月于首都医科医院住院的例StanfordB型主动脉夹层患者的临床资料。其中男85例、女15例，年龄40～72岁、平均(56±8)岁，所有患者均接受StanfordB型主动脉夹层腔内修复术治疗。根据手术方式的不同，将患者分为一段式组和两段式组，各50例。一段式组与两段式组中急性期患者均为5例，亚急性期患者均为39例，慢性期患者均为6例。一段式组男41例、女9例，年龄(56±8)岁，高血压36例(72.0%)，高脂血症5例(10.0%)，糖尿病8例(16.0%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例(12.0%)，脑血管疾病3例(6.0%)；两段式组男44例、女6例，年龄(55±9)岁，高血压41例(82.0%)，高脂血症6例(12.0%)，糖尿病4例(8.0%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例(14.0%)，脑血管疾病2例(4.0%)。2组性别、年龄、既往病史差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
1.2 手术
所有患者均采用局部麻醉加镇静，术前未常规脑脊液引流处理，术中血压控制于/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)水平，常规行全主动脉造影明确主动脉整体病变范围与术前计算机断层扫描血管造影术(CTA)相对照，一段式组行一段式手术，方式为常规手术方式；两段式组行两段式手术，造影后分别测量近端锚定区与远端锚定区主动脉直径，近端锚定区均紧邻左锁骨下动脉开口，部分患者根据近端锚定区不足选择烟囱技术或血管重建技术。远端锚定区选择由2名高年资介入诊疗科医师确定。理想的远端锚定区支架远端能与主动脉夹层真腔管壁安全固定与紧密贴合。我们对于远端锚定区选择的经验为：①尽可能多地封闭更多的降主动脉夹层破口；②定位于降主动脉相对较直且没有内膜破口的区域；③在真腔的轴位上包含较多正常内膜。术中穿刺股动脉(n＝45)或外科暴露股动脉(n＝55)。近端支架与远端支架顺序置入，第1枚近端支架直径根据近端锚定区决定，第2枚远端支架根据远端锚定区选择，两段支架扩张率控制于10%～15%并且相互重叠区域不小于30mm，在此技术上，我们采用一种大锥度(tape＝10mm)支架作为远端支架，与近端支架相组合，使两段式手术方式可以根据患者特异的主动脉形态个性化选择支架组合满足不同长度及不同锥度的需要，促进支架与患者血管更安全与紧密的贴合以减少远端并发症。本研究选择的支架类型包括ZenithTX2(COOK,丹麦，n＝8)、Captivia(Medtronic,美国佛罗里达州，n＝56)、Hercules(Microport，上海，n＝18)、Grikin(Grikin，北京，n＝18)和大锥度支架Grikin(Grikin，北京，n＝50)。术中成功隔绝主要内膜破口无内漏发生，即刻造影证实两段支架彼此间和两端与主动脉壁紧密贴合被认为手术成功。
1.3 观察指标
所有患者术前及术后3个月均行胸、腹主动脉CTA检查，获取CTA图像，分别由2名影像科医师在未告知手术方式的情况下测量术前及术后主动脉近端直径，左心房水平、膈肌水平、肾动脉水平真假腔直径及主动脉直径真腔扩张率、R2及R；为进一步对比2种手术方式对术后支架远端主动脉重塑的影响，将术前肾动脉水平真腔直径/假腔直径比值定义为R1，术后肾动脉水平真腔直径/假腔直径比值定义为R2，R(支架远端真腔相对变化率)＝R2/R1，统计分析2组患者术前及术后主动脉形态学及改变情况。
1.4 随访
术后1、3、6个月及之后每年1次随访，记录患者术后主动脉形态学特性，包括血栓化等。
1.5 统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组术前及术后主动脉形态学及改变比较
所有患者腔内治疗操作成功率%。一段式组的平均主动脉覆盖长度明显短于两段式组，差异有统计学意义[(±14)mm比(±7)mm](P0.01)；一段式组的平均锥度明显小于两段式组，差异有统计学意义[1.9(0.0，4.0)mm比9.0(8.0，10.0)mm](P0.01)。术后3个月所有患者支架段血栓化率为88.0%(88/)，两段式组的血栓化率与一段式组比较，差异无统计学意义[92.0%(46/50)比84.0%(42/50)](P0.05)。2组患者术前与术后的近端锚定区直径、左心房水平主动脉直径、膈肌水平主动脉直径、肾动脉水平主动脉直径差异均无统计学意义(均P0.05)；术前两段式组远端锚定区直径、左心房水平真腔直径、膈肌水平真腔直径、肾动脉水平真腔直径和R1小于一段式组，差异均有统计学意义(均P0.05)，术后2组左心房水平真腔直径、膈肌水平真腔直径、肾动脉水平真腔直径及R2比较差异均无统计学意义(均P0.05)。见表1。术后支架段真腔均明显扩张，两段式组左心房水平真腔扩张率、膈肌水平真腔扩张率、肾动脉水平真腔扩张率及R明显高于一段式组，差异均有统计学意义[(2.0±0.5)%比(1.7±0.4)%、(1.7±0.5)%比(1.4±0.6)%、(1.50±0.50)%比(1.10±0.20)%、(1.9±0.8)比(1.3±0.7)](均P0.05)。
表1
2组StanfordB型主动脉夹层患者腔内修复术前后主动脉形态学指标比较(±s)
2.2 手术相关并发症
两段式组出现短暂截瘫1例，术后及时行脑脊液引流后症状减轻；一段式组术后出现近端少量内漏1例，未予特殊处置，随访过程中内漏减轻，继续随访观察。围术期及术后3个月内无死亡及灌注不良综合征发生。
3 讨论
腔内修复术不可避免的受到设备器材的限制，现有的主动脉覆膜最初为治疗胸主动脉瘤设计[7,8]，支架采用直筒或小锥度设计，难以适应主动脉夹层中主动脉近端和远端形态学改变，支架远端相对于真腔直径过大的扩张率容易刺破真腔内膜形成新发夹层。虽有学者[9,10]提出运用限制性裸支架技术先于降主动脉远端置入金属裸支架以限制覆膜支架远端直径，但置入覆膜支架纠正夹层血液动力学前增加有创操作无疑存在风险，覆膜支架与裸支架重叠部分远期随访中是否匹配存在争议。传统一段式腔内修复术往往着眼于隔绝近端破口而忽略对远端的考虑，并且自膨式支架扩张特点使术中难以精确定位支架远端位置，采取两段式支架置入方式能充分考虑主动脉夹层整体形态性改变，通过对现有支架的组合根据患者自身特点获得个性化手术方案，不再过分受制于支架的尺寸，并且术中能够对支架近端及远端精确控制，提高了手术的准确度。
本研究结果表明两段式手术方式近期能获得更好的全主动脉水平真腔扩张率(左心房水平、膈肌水平、肾动脉水平)，并且本研究中首次针对支架远端肾动脉水平主动脉重塑进行研究，将术前肾动脉水平真腔直径/假腔直径定义为R1，术后肾动脉水平真腔直径/假腔直径比值定义为R2，R2/R1定义为支架远端真腔相对变化率，两段式组术后支架远端真腔相对变化率优于一段式组(P0.05)。
两段式腔内修复术中理想的远端锚定区的选择不可避免的使覆盖主动脉长度增加，将使更多的肋间动脉受累，相比于一段式手术方式，术后截瘫的风险明显增加[11,12]，两段式组术后1例短暂截瘫由于术中覆盖长段主动脉区域且术后降压过快引起一过性反应，及时发现并行脑脊液引流后症状缓解。本中心术中常规在局部麻醉＋强化下进行支架置入，血压维持在较高水平(/90mmHg)，术中常规运用激素预防脊髓缺血并发症，但术前并没有针对两段式组患者常规脑脊液引流保护，针对术中血压水平及术前预防措施的进一步对照研究有待进行。
一段式与两段式腔内修复术治疗B型主动脉夹层均能使支架段真腔扩张及假腔血栓化。对于术前降主动脉真腔明显受压及腹主动脉真腔纤细的患者，两段式近期能获得更好的支架段真腔扩张率及支架以远腹主动脉重塑效果。
本研究为单中心回顾性分析，虽然2组患者基本情况基本相同，但治疗方案的选择未采取随机对照原则，对真腔严重受压的患者倾向于选择两段式腔内修复术治疗，以增加对夹层真腔的扩张缓解腹部脏器灌注不良或下肢缺血的症状，术前两段式组患者主动脉各个层面真腔直径普遍小于一段式组，且具有统计学意义。虽然随机分组可以增加结论的可信度，但根据患者病情采取最适治疗原则是临床基本原则，主动脉覆膜支架价格昂贵，治疗方案采取不当会增加术后并发症的发生率及患者家庭经济负担。
StanfordB型主动脉夹层腔内修复术的一段式与两段式治疗均能使支架段真腔扩张及假腔血栓化，对于术前降主动脉真腔明显受压及腹主动脉真腔纤细的患者，两段式近期能获得更好的支架段真腔扩张率及支架以远腹主动脉重塑效果。
参考文献
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DakeMD,KatoN,MitchellRS,etal.Endovascularstent-graftplacementforthetreatmentofacuteaorticdissection[J].NEnglJMed,，(20)：-.DOI:10./NEJM05202.
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[3]
ThrumurthySG,KarthikesalingamA,PattersonBO,etal.Asystematicreviewofmid-termout中国白癜风协会成员白癜风治疗最好医院
