赵新军替罗非班联合中药处理三支病变反复

『推荐理由』老年患者，三支病变，既往置入支架过多，支架内弥漫性狭窄。本次反复支架内血栓形成，多次予PTCA。术后优化抗血小板治疗，并联合替罗非班及中药，加强抗血小板治疗，预防急性血栓形成。病史资料（男，87岁）

主诉：反复胸闷痛7年，再发加重3天，于年9月入院。

发病特点：7年来反复发作胸闷痛不适，压榨性，持续时间最长可超过20分钟，服用硝酸甘油可缓解。年在外院行PCI，在RCA及LCX共计置入6枚支架，年症状再发，再次于LAD置入1枚支架。

本次入院：神志清，精神状态较差，体力情况较差，时有胸闷痛，无肩背放射痛，无冷汗出，活动后气促，无咳嗽咯痰，无肢体浮肿，纳眠差。

病史和高危因素：既往无高血压病、糖尿病病史。

体格检查：T36.4℃，P63次／分，R20次／分，BP/60mmHg。神志清楚，精神疲倦，查体基本合作。双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性啰音。心界左扩大，心率75次／分，房颤律，二尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，2/6级。双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔黄，脉弦。

辅助检查：电解质、凝血功能、甲功、糖化血红蛋白、电解质正常；入院时血常规：HGB95g/L；肾功能：UREA9.05mmol/L，CREAμmol/L；多次复查CK、CK-MB正常，肌红蛋白72.4ng/ml正常；肌钙蛋白Ⅰ1.ng/ml，BNP.5pg/ml；血脂分析：CHOL3.53mmol/L，TG1.51mmol/L，LDL-C2.10mmol/L。

心电图：心房颤动，T波异常。

心脏彩超：左房稍大，室壁运动节段性异常，主动脉瓣中－重度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全，左室收缩功能正常，EF61%。

胸片：双肺纹理增多增粗，走形稍紊乱；右上肺少许纤维灶；双上胸膜轻度增厚；主动脉硬化。

初步诊断

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支血管病变），非ST抬高性心肌梗死，PCI术后，主动脉（瓣）关闭不全（中－重度），心房颤动，心功能Ⅲ级；2.前列腺增生；3.亚临床甲状腺功能减退症；4.肾功能不全；5.中重度贫血。

给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd，氯吡格雷75mgqd，那曲肝素0.4mlqd；阿托伐他汀钙40mgqn；酒石酸美托洛尔片6.25mgbid；培哚普利4mgqd；速尿20mgqd，安体舒通20mgqd；欣康SR片40mgqd；心阴片3片tid；保列治5mgqd；生脉针50mlqdVD，疏血通6mlqdVD。

年1月冠脉造影

造影结果（一）：OM2支架内闭塞。

造影结果（二）：

造影结论及应对策略：冠脉成右优势型。LM未见狭窄，LAD近段和中段有多处局限性狭窄，均达到70%~80%，LCX近中远段均可见支架影，近段原支架前约80%狭窄，中段支架内OM1发出后闭塞，OM1开口约80%局限性狭窄，OM1远端80%局限性狭窄，RCA近中远段均可见支架影，近段支架内70%狭窄，远端支架内85%狭窄。结论：冠状动脉三支病变，累及LAD、LCX和RCA。

年1月手术过程

EBU3.5，两条Runthrough导丝，分别至OM2和LCX远段；OM2：Sprint2.0×15mm，10atm×10s；LCX：NC2.75×12mm，14atm×10s，FinalKissing。

术后治疗：术后胸闷痛明显缓解，继续服用冠心病二级预防药物。

年3月冠脉造影

病程记录：再次胸部闷痛发作2天，心梗二项：超敏肌钙蛋白Ⅰ9.ng/mL、肌红蛋白.1ng/mL。心电图示：Ⅰ、aVL，V4-V6显著ST段压低，Ⅰ度AVB。诊断：非ST段抬高型心肌梗死。

造影结果：LAD和既往造影无明显改变；LCX支架内闭塞。

年3月手术过程

手术过程（一）：JL4.0Runthrough导丝，1.5×15mm，8～10atm。

手术过程（二）：NCTREK2.75×20mm，12～20atm。

手术过程（三）：1.5×15mm，8～14atm，多次扩张；JR4.0指引导管，NCTREK2.75×20mm，14～20atm。

年4月冠脉造影

病程记录：胸痛再发3小时，心梗二项：超敏肌钙蛋白Ⅰ0.ng/mL、肌红蛋白41.3ng/mL。心电图示：Ⅰ、aVL，V4-V6ST段压低（约0.1～0.2mV），Ⅰ度AVB。诊断：冠心病不稳定型心绞痛PCI术后。

造影结果：冠脉成右优势型。LM未见狭窄，LAD同前，LCX近端80%狭窄，中段支架内OM1后闭塞，OM1开口99%狭窄，RCA中远段见支架影，远端支架以远狭窄约60%~70%，血流通畅。结论：冠状动脉三支病变，累及LAD、LCX、RCA、LCX为梗塞血管。

年4月手术过程

手术过程（一）：JR4.0指引导管，NCTREK2.75×20mm，14～20atm。

手术过程（二）：SPRINT2.5×20mm，8～14atm。

手术过程（三）：OM2：Sprint2.0×15mm，12atm×10s。LCX：NC2.75×12mm，16atm×10s，FinalKissing。

最终结果：

术后用药

GPI用药：盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）50ml泵入，4ml/h，共ml。

其他用药：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀钙20mgqn；比索洛尔2.5mgqd；培哚普利4mgqd；速尿20mgqd，安体舒通20mgqd；欣康SR片40mgqd；心阴片3片tid；益心活血丸4gtid；益气活血中药：党参30g黄芪30g桃仁15g红花10g川芎10g赤芍10g当归10g生地10g桂枝10g，日一剂。

病例总结

病变特点：1.老年患者，病史较长；2.既往置入支架过多；3.病变血管细，支架长，病变部位弥漫、钙化病变；4.反复支架内血栓形成。

治疗策略：1.强化冠心病二级预防，常规应监测血小板聚集功能，术后强化抗血小板治疗，应用替罗非班加强预防急性血栓形成。2.发挥中医药特色，整体辨证，以益气活血，化瘀通络为主要原则。

GPI用药理由：PCI术后虽然大血管已经达到3级血流，但是有70%的患者组织水平的灌注并未改善，增加患者远期死亡率。

PCI也存在着副作用：微栓子脱落堵塞远端血管，远端微循环障碍又诱发血小板激活微血栓形成；只有最终途径的抗血小板药物替罗非班，能最大程度减少微血栓形成，增加PCI术后心肌灌注水平。

医师介绍

赵新军，广州中医药大学硕士，南方医科大学博士，广州中医院主任医师，中西医结合心血管专业，广东省中医药学会委员，广东省老年保健学会委员，广东省中西医结合心血管预防和康复学会委员，从事心内科临床工作10余年，发表论文20余篇，擅长冠心病、高血压、慢性心衰、心律失常的中西医结合治疗，尤其对冠心病、急性心肌梗死的介入干预以及介入后中医药的康复治疗有独特优势。

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