独家关注血管保护中药在缺血性卒中防治

点击标题下「络病在线」可快速 　　缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占总卒中的60%~80%，其致死和致残率较高，在我国甚至全球均造成了严重的疾病负担。为了更好地防治缺血性卒中、改善已发生卒中患者的生活质量，研究者基于更深入的基础研究对缺血性卒中防治药物及策略进行诸多探索，而在这其中，具有血管保护作用的通心络表现良好，多项基础和临床研究证实了其在稳定动脉粥样硬化斑块及保护微小血管方面的良好效果，得到了领域内专家学者的 　　在今年第四届东方神经病学会议上，上海医院董强教授和上海中医院潘卫东教授分别以“现代中药预防与治疗卒中的展望”和“保护微小血管，缺血性卒中治疗的关键策略”为题，报告了通心络在缺血性卒中防治中可发挥的重要作用。现整理部分内容，供读者参考。

现代中药预防与治疗卒中的展望

我国卒中防治仍需加强

　　数据显示，缺血性卒中是造成死亡和疾病负担的最主要病因。董强教授指出，虽然近50年来，随着药物及其他干预措施的进步，卒中和血管事件复发率已明显下降，但在我国，卒中防治的形势依然严峻，我国卒中防治仍存在较大改善空间。

药物治疗仍是卒中预防的基础

　　研究表明，动脉粥样硬化是导致缺血性卒中发生的核心过程。SPARCL研究表明，强化他汀治疗可显著降低了卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者的再发卒中风险，奠定了降脂治疗预防卒中复发的基础地位，也表明了积极干预动脉粥样硬化在缺血性卒中防治中的重要作用。 　　而随着技术的进步，介入治疗的出现为缺血性卒中提供了全新选择，那是否颅内血管介入能超越药物治疗，使患者更多获益呢？SAMMPRIS研究显示，介入治疗+强化内科治疗较单纯强化内科治疗显著增加卒中/TIA患者30天卒中或死亡率，表明了药物治疗在预防卒中复发中的重要地位。具体药物治疗包括抗血小板、降脂[降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)至70mg/dl]和降压治疗(使动脉收缩压mmHg)。除西药外，研究表明我国传统中医药如通心络也在动脉粥样硬化干预中表现出了积极作用。通心络可通过改变动脉粥样硬化病理过程、稳定斑块等多种途径预防卒中 　　

　　医院张运院士发表在《美国生理学杂志》的一项研究表明，不同剂量的复方制剂通心络可明显降低实验兔腹主动脉粥样硬化斑块破裂率、斑块易损指数(图1)，效果与辛伐他汀相当。这表明，通心络可以改变动脉粥样硬化的病理过程，增加斑块的稳定性。《美国生理学杂志》同期刊发题为“传统中医药对现代医学的挑战”，提示了我国中医医药在疾病治疗和预防方面的巨大潜力。

　　董强教授所在研究团队也对通心络治疗心血管病的效果与机制进行了动物研究。研究通过建立大鼠大脑中动脉缺血再灌注和永久缺血模型，观察了通心络治疗对大鼠神经功能、脑梗死面积、脑微血管结构和功能的影响。研究结果显示，通心络治疗可明显改善模型大鼠的神经功能，同时减少梗死体积，且这一效果在应用通心络的第1天即已体现。研究进一步的分析结果表明，通心络可显著减少神经细胞凋亡、下调梗死后自噬相关蛋白LC3的表达，同时上调紧密连接蛋白的表达，改变血脑屏障通透性。此外，研究还观察到通心络可增加梗死后微血管的密度，在活体动物中还可使梗死后脑糖代谢有效恢复。以上结果较好地解释了通心络在改善神经功能、减少梗死面积方面的积极效果。

　　为验证通心络的临床获益，年由首都医科医院王拥军教授牵头开展的TISS研究(通心络治疗缺血性卒中的随机双盲安慰剂平行对照多中心临床研究，图2)正式启动，研究预计入组例患者，主要将评价基础治疗±通心络对缺血性卒中患者急性期(发病72小时内)神经功能、卒中复发、其他血管评价及安全性等方面的影响。

　　另一项由张运院士牵头开展的CAPITAL研究(应用通心络干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究)则评估了通心络对动脉粥样硬化患者动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块面积、血脂、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血管重构指数和临床事件方面的效果，研究在全国35家医院共纳入例患者。目前，研究已完成全部患者的随访，最终结果将在年国外重要学术会议上公布。以上两项大型临床研究的结果将为通心络的临床应用提供高级别的证据支持，值得我们期待。这也是我国传统中药走出国门的良好开端。

保护微小血管，缺血性卒中治疗的关键策略

挽救缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键

　　潘卫东教授指出，缺血性卒中简单来讲，是由血管闭塞、局部脑组织缺血、缺氧所致。缺血发生后，缺血区的病理改变呈阶梯级改变。在严重缺血缺氧中心区，神经元以坏死为主，而处于缺血坏死中心区的周围脑组织(缺血半暗区)，因缺少能量供应，脑功能休眠失活，但仍保持正常的离子平衡和结构完整，恢复再灌注后有可能存活。 　　研究表明，缺血发生后，脑组织的损伤存在级联反应，即缺血导致局部脑组织在进行性地发生能量障碍和兴奋性氨基酸毒性、梗死周围去极化、炎症和凋亡，以上过程彼此重叠并相互联系，可导致不可逆的神经细胞损伤。

　　鉴于此，我国急性缺血性脑卒中诊治指南明确指出，改善脑血循环挽救缺血半暗带和神经保护以减少再灌注损伤、抑制缺血级联反应以减轻神经功能缺损是缺血性卒中治疗的主要策略。

重视缺血性卒中的微血管保护

　　但当前的现状是，即便是溶栓后大血管再通仍然会出现无效灌注或者再灌注损伤；单纯应用神经保护剂治疗的疗效不佳，究其原因，专家认为与微血管损伤相关。数据显示，微血管结构与功能异常可使卒中复发风险增加3倍以上，死亡风险增加2倍，因此，专家呼吁应重视微血管保护在缺血性卒中防治中的临床价值。

通心络保护微小血管，改善卒中结局

　　那是否有针对缺血性卒中后微血管保护的药物呢？潘卫东教授指出，在创新脉络学说指导下组成的中药复方制剂通心络即具有良好的微血管保护效果。

　　如图3所示，通心络组方中选用搜风通络药即具有解除微血管痉挛作用的全蝎、蜈蚣、蝉蜕；剔除络瘀药即具有降脂抗疑、抑制血栓形成、改善微循环作用的水蛭、土鳖虫；疏畅络气药即具有保护血管内皮功能、保护微小血管作用的降香、人参，有机结合，通过其“搜剔疏通”组方用药规律，达到增加脑血供、改善微循环、减少再灌注异常区域面积和神经功能缺损、提高日常生活质量的效果。

　　这一结论也得到了多项基础及临床研究证实，也正是基于通心络治疗缺血性脑卒中的确切疗效，国家中医药管理局将纳入了中风病临床路径，推荐临床应用。

来源5月7日《中国医学论坛报》寒林整理

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