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NICEonline动察篇李维敏
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动察篇
支架置入后再狭窄再闭塞甚至断裂，在外周血管的发生率是较高的，并且处理较为困难。以Rotarexs机械血栓清除装置为代表的减容治疗，是否能为支架内再狭窄的治疗提供新的答案？不同种类的减容治疗应该如何选择？使用过程中又有哪些注意事项和并发症？本期NICEonline动察篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科李维敏教授的相关解读，并特邀陆信武教授进行了独家专访。访谈环节陆信武教授：下肢急性缺血的处理取决于病人的症状，对于Ⅱa/Ⅱb类的缺血患者，可以进行腔内治疗，这类缺血病变可以进行溶栓，但是Rotarex能够更简洁更快速的开通血管。特别是Ⅱb级的缺血患者，时间是关键，溶栓治疗有时会带来一些严重的并发症，因此配合Rotarex联合应用，能够降低溶栓药物的剂量，有效减少并发症的发生，得到与以往开放性手术一样的效果。
Rotarex在处理再狭窄病变的过程中起到了重要作用，因为再闭塞节段并非全程慢性闭塞物质，它在再狭窄的基础上合并了血栓的形成。而Rotarex可以同时清除急性血栓和亚急性血栓，能够得到很好的治疗效果。所以Rotarex的减容对于再狭窄的治疗有着重要的临床价值。
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动脉硬化闭塞的发病率呈逐年上升的趋势，目前主流的治疗方式是腔内治疗取代了传统的外科手术作为主要的治疗手段。腔内治疗的发展历经了球囊扩张，支架置入、涂药支架及血管减容四个阶段。目前对于动脉硬化闭塞性病变，尤其是下肢股腘段完全闭塞病变（CTO），其治疗手段的选择还存在一定的争议。目前支架植入术是治疗CTO的主流方法，但支架植入仍然存在一些先天的缺陷。
如下图1所示病例，患者女性，86岁，双下肢静息痛伴溃疡坏死反复发作三年，先后7次行下肢PTA和STENT治疗，1月左下肢足部再次溃破，伴糖尿病20余年，心肾功能不全。由于后续缺少减容治疗，导致治疗效果非常不满意，出现支架内闭塞，引起严重的静息痛、溃疡和肢体坏死。每次出现肢体坏死，就再行支架植入，植入后短时间内改善明显，创口愈合，疼痛缓解，但术后三个月到半年再次出现支架内闭塞，经由这样循环往复的治疗，患者最终因为心脏衰竭去世。
图1.下肢股腘段动脉慢性闭塞
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根据目前已有的研究表明，下肢股腘段支架植入的闭塞率是最高的。究其原因，首先和长度有关，股腘段是体内最长的一段血管，较容易发生支架内再狭窄；另一个原因是下肢是高阻力血管，更容易发生闭塞和狭窄。
图2.Tosaka分型
如图2所示，根据Tosaka分型，支架内狭窄的分型主要有三类：一型是在支架在50mm之内的狭窄；二型是超过50mm的狭窄；三型是完全闭塞。不同的分型预后不同，一型和二型支架内再狭窄的概率较低，但三型的狭窄率远远高于前两者。主要和股腘动脉的特点有关，股腘动脉受到较多肌肉的挤压作用，受力包括血管的拉长收缩、扭转和弯曲等。其所受外力在体内是最为复杂的，导致支架同样受力，出现各种各样的情况。首先考虑引起支架内再狭窄的是慢性扩张力，在植入支架时支架的直径选择会稍大于血管直径，保证定位时支架不易滑动获得更好的贴壁效果，但同时支架会对血管产生一定力的作用，即较大直径的支架对较小直径的血管壁作用的持续的扩张力，称为慢性扩张力。导致血管出现严重的内膜增生和再狭窄的发生。既然如此，是否可以选择直径和血管相同的支架？但问题是，血管并未呈现标准的直筒型，而是上端粗下端细的锥型，我们目前并没有符合这样形状的支架。其次，血管在活动扭曲的过程中，支架的口径会发生变化，这种情况下同样直径的支架仍然会受到慢性外扩力的作用，产生对血管壁的刺激导致的内膜增生，引起后续血管的狭窄闭塞。
另一方面，支架和血管壁的纵轴摩擦同样会产生力的作用。血管如果伸长缩短甚至扭曲的时候，与支架产生摩擦，摩擦力导致的结果是刺激内膜，损伤内膜，引起后续动脉硬化的发生。
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然而，随着支架的发展，越来越多的支架得到更好的柔顺性改良，对血管壁的刺激也越来越小。但支架作为一个金属体，在血管弯曲或者伸长缩短的时候，血管跟支架的摩擦是不可避免的，就目前来说，这是支架植入的先天性不足，目前没办法克服，会引起弯曲运动频繁的关节附近，尤其是腘动脉，产生严重的支架内再狭窄。另一种目前前沿的支架是supera仿生支架，但同样无法避免支架的先天性缺点。虽然supera支架柔顺性非常好，口径和血管内径可以紧密的匹配。但在血管直径缩小的情况下，仍然可能出现支架内再狭窄。
支架内再狭窄发生的主要原因是内膜增生，影响内膜增生的因素包括支架长度、病变部位、流出道和血流量等。另外一些引起血脂代谢异常的因素，如高血压、高血脂、糖尿病等同样是一个内膜增生的触发因素、诱发因素或者是增强因素。支架内狭窄出现后，治疗的方法主要是球囊扩张和支架植入，但球囊扩张后的管径一定比原支架的管径要小，尤其是在完全闭塞的情况下。另一方面支架植入效果也并不好，支架越多，管腔的获得会越来越小，后续闭塞率也会越来越高，甚至引起更严重的闭塞。另外几种治疗支架内再狭窄的方法是切割球囊、冷冻球囊、药物球囊和涂药支架，但根据临床统计的结果，切割球囊的治疗效果和普通球囊扩张没有显著的差异性。虽然冷冻球囊在心内科应用较多，但在外周效果并不好。药物球囊的确可以获得更高的通畅率，但主要体现在非支架狭窄的原发性病变上，而对于支架内狭窄的改善作用是有限的，尤其是对于严重的狭窄闭塞。涂药支架对于支架内狭窄的效果在一年内能够有效地恢复通畅率，但其缺陷在于支架两端需要铆钉固定在血管，后续再出现闭塞难以处理。另外，和药物球囊类似，涂药支架有利于改善Ⅰ型和Ⅱ型的闭塞，对于Ⅲ型完全闭塞的改善是有限的，综上而言，处理支架内闭塞需要综合考虑各种因素，对于TosokaⅠ型的病变，球囊辅以DCB治疗可以达到满意的疗效，对于Ⅱ、Ⅲ型的病变，需要在DCB的基础上使用血管减容，DES或覆膜支架等策略，Ⅲ型病变增加了手术的复杂程度，需要综合考虑。
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减容技术是更好的处理支架内再狭窄的方式。目前国内主要运用的是Turbohawk定向斑块旋切系统，通过定向的旋转的轮状刀片旋切斑块，在治疗支架内狭窄获得了较好的通畅率。但在旋切的过程中会存在切割下来的小斑块脱落至远端，需要远端进行保护伞的保护。同时，旋切过程中需要多次调转方向，较为费时费力。所以对于长段闭塞，临床医生很少采用此旋切系统。另外更严重的问题是旋切系统会有切到支架的风险甚至切断支架并且和支架咬合，需要外科手术处理。
另一种减容方式是机械斑块旋磨系统。其旋磨方向是不定向的，通过旋磨打开一个通道，但其缺点是旋磨通道是固定的，如果一侧血管壁过薄，容易发生破裂或出血。同样，在支架内进行旋磨，如果通道一侧靠近支架，一侧远离支架，靠近支架侧可能会切到支架，引起支架损坏。所以旋磨系统不适合支架内闭塞的开通。
唯一经FDA认证认为适合治疗支架内狭窄的减容技术是准分子激光斑块减容技术。准分子激光实际上对斑块可以产生消融作用，但是对于非常坚硬的斑块作用效果较弱。但它的通道较小，在支架内相对比较安全，并且不会造成远端较大的栓塞。但由于在国内没有进入医保，费用相对比较贵，所以实际的运用是非常有限的。
但根据真实世界研究得出的结果，经斑块减容治疗的患者比支架置入术的患者行大截肢的可能性高出近4倍。原因在于斑块旋切后对内膜的损伤更大，机体会产生报复性增生，反而导致管腔更早的出现狭窄闭塞。这种情况下，经斑块旋切装置治疗以后，我们必须要进行DCB以抑制内膜增生的，所以综合来看，斑块旋切加DCB治疗相对来说更为安全可靠，而且能够维持较长时间的通畅率。但缺点是临床费用较为昂贵。
除了斑块减容技术，另一种不得不提的治疗装置是以血栓去除见长的机械减容器械。临床上国内运用较多的是RotarexS和AngioJetUltra两款。AngioJet的原理是产生一个高速的水流把血栓打松，再通过高速的水流产生的负压将血栓吸除。导管进入到血栓以后有两个模式，吸栓模式和喷药模式。通常情况下可以进行喷药模式，把血栓打松或者部分的溶解再行吸栓。针对其作用特点，AngioJet主要针对相对新鲜的两周内产生的血栓，但临床上该类血栓往往较少见。
所以，实际上临床运用更多的是Rotarex血栓清除装置，通过高速机械旋转把血栓吸入管腔。Rotarex的适用范围更广，尤其对于动脉来说既可以是在自然血管管腔，也可以在支架内进行治疗，可以同时针对急性亚急性或者慢性的病变。
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根据莱比锡的一项单中心研究报道，多例病人中有例支架狭窄病例。随访1年的结果表明，在支架内狭窄的基础上进行减容治疗，RotarexS能够有效地降低大截肢率，维持血管通畅，对于新鲜血栓、不稳定斑块，RotarexS都能起到有效的减容作用。但是对于后续出现的慢性病变，RotarexS的减容效果相对较弱。根据本中心的经验，RotarexS治疗慢性病变，尤其是致密型内膜增生病变，治疗效果往往不如其他如准分子激光等减容方式。
总体而言，支架置入后再狭窄再闭塞甚至断裂，在外周血管的发生率是较高的，并且处理较为困难，常规的POBA和支架治疗手段主要针对症状较轻的Ⅰ型支架内狭窄，针对Ⅱ型和Ⅲ型的病例，需要更进一步的治疗手段，如药涂球囊、带膜支架等。但Ⅲ型完全闭塞的病例，在其他治疗手段效果不佳的情况下需要斑块减容治疗，其中运用较多的是RotarexS机械血栓清除装置，对于血栓和斑块都会产生一定的作用。但如果反复发生支架内再狭窄，需要进一步的外科手术或者斑块旋切装置治疗，往往可以取得更好的治疗效果。对于支架内再狭窄的发生，要做到早期预防和综合评估。
讲课环节李维敏教授：陆信武教授
上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。
李维敏教授
上海交通大学医医院血管外科主任医师；全国中西医结合学会青年委员，上海中西医结合学会委员。从事血管外科临床工作20年，熟练掌握血管外科常见动静脉疾病的开放性手术，如肢体动脉闭塞的重建、腹主动脉瘤及肢体动脉瘤的修复术、下肢深静脉瓣膜修复重建、下肢浅静脉曲张手术、颈动脉体瘤的切除重建、颈动脉内膜剥脱术等。从事血管外科腔内治疗工作10余年，擅长肢体静脉血栓栓塞性疾病，周围动脉闭塞性疾病的腔内微创治疗。国内核心期刊发表学术论文10余篇，参编《临床血管外科学》等论著。获上海医学科技奖三等奖（第4完成人），上海医学科技奖三等奖（第4完成人）等奖项。
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