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超滑导丝致纵隔血肿,怪师傅还是怪徒弟
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本期主持/医院
病例简介
患者，男，59岁；因突发胸痛2小时入院；
患者2小时前无明显诱因突发剑突下疼痛不适，与活动、深呼吸、进食等无明显关系，性质呈闷胀痛，有呃逆感，遂自行手抠咽喉部催吐，呕吐后患者出现背痛不适，性质较尖锐，程度剧烈，但不伴出冷汗，无心悸、喘气、呼吸困难等不适，无黑朦、晕厥，无肢体麻木及活动障碍，症状持续不能缓解，急来我院就诊，急诊室给予“吗啡针，硝酸异山梨酯注射液”等对症处理后，以“胸痛查因，高血压”收入我科。
既往史：有高血压病史；否认冠心病、糖尿病史，无手术外伤史、输血史及药物过敏史；有长期抽烟史。
门诊资料：-2-15我院急诊：肺CT：泡性肺气肿，两肺间质性病变，冠状动脉硬化。
查体：体温36.5℃，BP/63mmHg，神清，口唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，HR62bpm，律齐，未及明显病理性杂音，心界不大，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：
1.胸腹主动脉CTA：胸腹主动脉粥样硬化表现，伴多发溃疡形成。
2.肌钙蛋白1.ng/ml（男:0～0.ng/ml）；
3.生化全套：血清总胆固醇6.51↑3.3～5.2mmol/L低密度脂蛋白胆固醇4.68↑2.6mmol/L；
a)肌酸激酶：99U/L肌酸激酶同工酶：11U/L；
b)D二聚体:(第一次)0.24ug/ml(第二次)0.21ug/ml。
初步诊断：
胸背痛查因：急性冠脉综合征？主动脉夹层？
高血压病；
泡性肺气肿。
ECG
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急诊造影
手术过程
指引导管：EBU3.75；
指引导丝：Runthrough；
球囊：2.5*20mm；
支架：3.0*23mm、2.75*24mm；
后扩球囊：3.0*15mm；
术后即刻心电图：
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术后2小时：患者PCI术后送入CCU观察，术后2小时感咽部不适，伴胸部胀痛、气促，立即复查心电图有动态变化，完善床边心包B超未见心包积液，即刻予以替罗非班静脉泵入，吗啡镇痛，持续静脉水化等处理，患者症状无明显缓解，诉胀痛及气促有加重趋势，伴咳嗽。
术后2小时心电图：
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入院前急诊肺CT与术后2小时胸部CT对照：
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主动脉弓层面前后CT对照：
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术后第二天复查CT：
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真相大白(回顾造影）：
纵隔血管CTA(2.17)：
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处理策略
正确的临床处理：
立即停用替罗非班、阿司匹林；中和肝素；
严密监测生命体征（血压、SPO2、心率），防止休克；
持续吸氧、监测血色素及凝血功能，备血；
镇咳、上胃管、使用缓泻剂；
夜间防止睡眠呼吸暂停，必要时气管插管；
造影发现出血分支，栓塞治疗；胸科会诊，必要时切开引流；备闭式胸腔引流。
药物治疗：
替格瑞洛片90mgBID；
瑞舒伐他汀片10mgQN；
ZOK片47.5mgQD。
后续随访
3.9随访（对照2.23）：
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术后小结
讨论：操作引起纵隔血肿在临床上并不多见，可以检索到的文献也比较少。
诊断与转归：
诊断：胸部CT或CTA；难点：无法手工压迫；
大血管损伤可致弥漫性纵隔血肿，可沿结缔组织扩散，致胸腔积血；甚至大量出血引起血液动力学改变，压迫大血管、气管、食管，甚至死亡；
局限性血肿，在双抗治疗后，处置不当也容易造成血肿体积扩大；
易损动脉：甲状腺下动脉，内乳动脉。
经验与教训：
TRI技术的优势与并发症：
优势：创伤小、止血方便、活动不受限；
并发症：桡动脉痉挛与闭塞、假性动脉瘤、局部血肿、前臂骨筋膜室综合征、颈部血肿、纵隔血肿；
患者因素：桡动脉迂曲及变异、动脉硬化、血管脆性大、主动脉弓及分支变异；
介入器械：超滑导丝易进入分支；
操作技巧：全程透视，长超滑；
术者经验：操作熟练程度，力度把握。
Drking道金医学
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·本期编辑：方希希·
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