热点文章谭宁谈冠脉CTA在急诊胸痛早

作者:谭宁(医院)

临床现象急性胸痛患者是急诊科最为常见的人群，胸痛病因极其复杂，涉及多个系统和器官，患者病情严重程度差别很大，若延误病情可造成患者死亡，然而过度治疗又会造成医疗资源的浪费及增加患者和社会的经济负担。与非创伤急性胸痛相关的致命性疾病包括：急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）、主动脉夹层(AD)和张力性气胸等，其中，ACS所占比例较高，但仍有约75％属于非缺血性胸痛，然而，由于ACS的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因，早期识别和早期治疗可显著降低死亡率、改善远期预后。因此，如何快速且准确地诊断和鉴别ACS及其他致死性胸痛是急诊处理的难点和重点。

临床实践发现，由于ACS临床表现各异，多数医生为了减少误诊、漏诊和不必要的医疗纠纷，将胸痛患者留院观察，然而只有小于30％的患者最后被诊断为ACS[1]，70％的患者最终除外ACS或未发现其他任何疾病。尽管如此，仍有2％-8％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院[2,3]，其中16％的患者因不适当出院导致失去治疗机会而死亡。因此，快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段显得尤其重要。对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。目前的评估策略在优化急诊胸痛患者治疗和成本效益方面并不成功，因此，需要建立除连续监测心电图及生物标志物动态变化外的病人管理模式。临床上常使用TIMI或GRACE评分对急诊胸痛患者进行危险分层是初始治疗的重要方法，然而，这些评分系统仍然要依赖于心电图及肌钙蛋白变化，常需要延长急诊观察时间，增加床位占用率。研究表明，冠脉CTA(CCTA)因其对疾病诊断的准确性，可能成为快速诊断急性胸痛的有效工具。

冠脉CTA的诊断准确性冠状动脉造影一直是诊断冠心病最常用的方法，曾被认为是金标准，能够清晰显示血管走形、轮廓、血管内经、狭窄程度和血流速度。然而，冠状动脉造影并非完美无缺，其最大的缺陷就是不能显示血管壁的病理改变，而冠状动脉粥样硬化最基础的病理改变恰恰是血管壁的改变，而且其费用昂贵，增加有创检查的风险及急诊患者的住院时间，而CCTA可以弥补上述缺点，便于对急诊胸痛患者的评估。

目前，大量回顾性研究表明[4-6]，CCTA发现有意义血管狭窄的敏感性为91-99％，特异性为74-96％。与来自多中心前瞻性研究[7-9]分析得出的结果相一致。BudoffMJ等进行的ACCURACY试验[7]为了评估64排CCTA发现及排除冠状动脉狭窄≥70％的效果，入选了来自16个不同机构的例胸痛患者，与冠脉造影结果对比分析，结果发现CCTA的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率分别是91％、84％、49％、98％。MeijboomWB等[9]进行的多中心研究纳入了临床表现为无症状和急性、慢性心绞痛共例患者，评估CCTA在发现或排除冠状动脉狭窄≥50％的效果，研究得出与ACCURACY试验[7]相似的结论，CCTA的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率分别是99％、64％、86％、97％。CORE64研究[8]是在9家国际研究中心、例登记在册的40岁典型或者疑似有冠心病的患者中进行的，钙化分数在以下的通常会转入到冠脉造影，在此之前，有例（92％）例患者已经做过冠脉CTA，在以每个病人为基础的分析中，通过定量冠脉CTA得到直径狭窄≥50％且直径在1.5mm以上的患者的敏感性为85％、特异性为90％、阳性预测率为91％、阴性预测率为83％。

而且，CCTA的诊断准确率优于运动平板试验[10]（敏感性70％，特异性75％）、负荷超声心动图[11]（敏感性86％，特异性81％）和负荷心肌灌注显像[12]（敏感性87％，特异性73％）。

这些研究表明，CCTA发现冠心病较高的敏感性及阴性诊断价值，将成为快速评估急诊胸痛患者的有效方法。安全性问题CCTA检查的安全性问题，涉及成像过程中的辐射剂量及需要使用碘对比剂。其有效辐射剂量和癌症风险不容忽视。放射剂量和癌症发生风险之间呈线性关系，从低于1mSv到mSv之间没有一个剂量阈值[13]。美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation，AHA）声明，CT的放射剂量在10mSv即与致命性癌症风险增加相关。年轻和女性患者发生癌症风险更高。根据使用技术不同，一次CTA的放射剂量在10mSv到20Sv之间不等，双源CTA和排或以上CTA虽然提高了图像质量，但是放射剂量并没有降低，有文献报道排CTA的放射剂量高达33mSv[14]。评估CCTA在日常工作使用中的辐射剂量试验的多中心前瞻性研究[15]，认为其有效辐射剂量中值为12mSv（各个中心之间四分位数间距为8-18msv，范围5-30msv）。

对比剂的安全性是临床使用CCTA的一个重要部分。除了过敏反应，对比剂肾病是相关的另一主要安全问题。对比剂肾病是急性肾损伤的一种形式，其发病机制可能是多因素的，目前尚不明确。已提出可能的机制[16,17]包括对比剂对肾小管上皮细胞直接毒性作用、氧化应激、缺血性损伤、肾小管阻塞。目前，比较公认的与对比剂肾病进展相关的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、糖尿病、年龄＞75岁、贫血、造影剂的量[17,18]。对比剂肾病的发生重在预防，有效预防方法包括接触对比剂前充分水化（包括生理盐水、N乙酰半胱氨酸等）及使用小剂量低渗造影剂[19]。对于急诊胸痛患者，由于病情复杂，急诊医生往往忽视患者行CCTA检查时对比剂肾病发生的可能。因此，行CCTA检查的患者，我们需尽量采取一些减少对比剂肾病发生的措施，其中包括检测基线血清肌酐水平，计算肾小球滤过率，有上述危险因素的患者应该尽量避免操作前脱水，尽可能限制对比剂剂量，并确保对比剂使用前后有足够的水化。

CCTA检查并不是适合于所有急诊胸痛患者，其中，25％的患者将不适合行此项检查，如肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进患者。

预后及成本效益问题HollanderJE等[20]对例因CCTA检查阴性而被允许出院的急诊胸痛患者进行12个月的长期随访发现，随访期间无一例患者出现急性心肌梗死或者需要血运重建。VanVelzenJ等[21]为了评估CCTA的诊断准确性及预后的效果，入选例行CCTA检查的急诊胸痛患者，结果将于冠脉造影对比分析，研究发现在平均随访时间13.7个月中，CCTA检查阴性的患者无一例发生心血管事件，CCTA检查发现血管狭窄≤50％的患者无一例发生心源性死亡或者心肌梗死，仅有1例因不稳定型心绞痛需要血运重建。

GoldsteinJA等[22]研究人员将低危险度的急性胸痛患者分为CCTA组合标准方法处理组（连续心电图及心功酶监测，必要时行负荷试验），结果表明，CCTA组99例患者中88例（89％）从急诊室允许出院，在常规组中，98例患者中93人（95％）负荷试验阴性被允许出院，剩下的5人中3人接受有创冠状动脉造影，2人接受门诊随访。CCTA组与标准组相比，缩短了诊断时间（3.4h和15.0h，P＜0.），降低了医疗费用（$和$；P＜0.）。另一研究[23]将例急性胸痛患者（平均年龄58岁）随机分为CCTA组和传统处理组，在研究对象中29％的患者最后被诊断为ACS，CCTA的使用对ACS的诊断率没有影响，但与中等程度患者不必要住院的减少和高危患者住院日期的缩短有关，而且传统处理组30天内发生非致命性心肌梗死1例,CCTA组无不良事件发生。ROMICATI试验[24]前瞻性入选例按规定接受不确定的急诊室初步评估的急性胸痛患者（39％为女性，平均年龄53岁）接受CCTA扫描，研究中已知为冠心病的病人将被排除。结果提示，31例（8.4％）被判定为ACS，在超过6个月的随访后，非ACS的患者中无人出现临床事件。完成CT扫描时间从到达扫描室起平均为16分钟，扫描过程平均需14秒完成，分析扫描结果的时间大约为9分钟，所有的患者在6个月随访内没有出现不良事件。ROMICATII试验[25]比较了CCTA评估和标准评估在评价0例急性胸痛患者方面的有效性，结果显示，与标准评估相比，使用CCTA评估可显著缩短住院时间（23.2h比30.8h，P=0.），同时在急诊科的花费亦显著减少（$比$，P＜0.0）；两组均未漏诊ACS患者；CCTA评估组发生MACE2例，标注评估组5例（P=0.37）。HollanderJE等[26]进行的包括例在心肌梗死危险评分中具有低血栓负荷且接受CCTA扫描的ACS患者的前瞻性研究发现，（84％）例患者在接受CCTA扫描后被允许出院回家，且这部分病人在30天内没有出现死亡或非致命性心肌梗死。MayJM等[27]纳入53例患者，比较标准护理、CCTA+12小时内心电图及心功酶阴性、CCTA+入院心电图及心功酶阴性三种策略，结果发现，三种策略的平均住院时间分别是25.4、14.3、5.0h，(均P＜0.)，平均花费($、$、$)。CT-STAT试验[28]在多个中心随机入选了例中低危急诊胸痛的患者，排除已经确诊冠心病、心电图有明确缺血改变等患者，随机分为多层螺旋CT组（例）和静息核素心肌灌注扫描（例），结果表明与静息核素组相比，多层螺旋CT缩短了54％的确诊时间（2.9h比6.3h）,费用降低了38％，而确诊后随访半年两组心脏不良事件相似。DoddJD等[29]研究将例低危至中危的表现为ACS症状的患者，随机到5个急诊科接受CCTA或传统护理。与传统护理相比，CCTA组出院率更高（49.6％比22.7％），平均住院时间更短（18h比24.8h，P＜0.），CCTA组冠状动脉疾病的检出率也较高（9％比3.5％），但两组30天内各有一例心肌梗死，无患者死亡。研究同时表明，CCTA阴性的患者在症状出现30天内死亡或心肌梗死率的置信区间上限＜1％，CCTA可能对这些患者来说是一个可靠的排他性检查，此研究提供了有力的依据来支持这种方法的安全性，能成为大多数急诊医生可接受的方法。

美国一项对比研究显示[30]，CCTA较心肌灌注SPECT检查平均节省约美元（16％），同时英国的一项对比研究亦表明[31]，对于冠心病低风险患者，运动负荷ECG(约66英镑)联合64排CTA（约英镑），较同位素运动负荷心肌灌注扫描（约英镑）和常规冠状动脉造影（英镑）性价比更高。

上述研究表明，在急诊科评估急性胸痛患者的策略中，早期使用CCTA可以改善急诊科分流患者的临床决策水平，不仅可以有效评估患者的预后，而且可以减少患者不必要的住院，缩短患者的住院时间及减少患者的花费，预示着CCTA可能成为评估急诊胸痛患者的有效工具之一。

额外发现在急诊使用CCTA检查评估胸痛患者，以评估其潜在的原因，可以评估引起胸痛的原因不仅是ACS，还可是另外2个潜在威胁生命的情况：急性主动脉综合征和肺动脉栓塞。这就是所谓的“胸痛三联排除”。CT评估肺动脉、主动脉、冠状动脉的可靠性和准确性与这些结构每一部分的对比度增强的质量有关。而对比度增强质量主要依赖于在别的组织中相对于对比剂注射（延迟扫描）开始的扫描时间。冠状动脉最佳视窗比肺动脉和胸主动脉小，此外，冠状动脉在心动周期的最佳时间点可能与心律有很大的差别，而对胸主动脉重建来说，对于心动周期的最佳时间比较窄，要想最理想地评估胸主动脉和冠状动脉可能需要多于一套的图像重建。有研究回顾性分析了50例急诊ACS疑似患者的64排CTA数据发现，专门的冠脉CT扫描可以完美显示冠状动脉和近端升主动脉，但没有显示肺动脉系统而不能足够好地排除肺栓塞[32]。胸痛三联征排除扫描因为层重叠和更长扫描长度，其辐射剂量比普通胸部CT或者CCTA检查高。如果放射性核素的MPI或有创性冠状动脉造影在胸痛三联征排除检查后执行，急诊胸痛患者就可能在检查的过程中暴露更多的电离辐射。临床中，在没有提示症状及临床背景下发生急性主动脉综合征或肺栓塞是罕见的，因此，胸痛三联征排除CT扫描不能作为常规检查来代替对患者症状原因的慎重临床评估而行的有针对性试验。

总结CCTA在急诊胸痛患者的病因诊断中起着非常重要的作用，合理选择CCTA检查并作出准确诊断，对急诊胸痛患者的诊疗具有重要指导意义，应该成为急诊室对急诊胸痛患者评估的有效工具，特别是低中危的ACS患者。然而，CCTA不能作为所有急诊胸痛患者的常规检查，需考虑上文所述的CCTA的使用限制及对于高危的患者，其冠脉情况更复杂，钙化可能更严重从而影响CCTA检查结果。

目前，CCTA应用评估急诊胸痛患者的诊断准确性及预后的研究相对较少，仍需更多更大规模的研究及长期随访进一步证实其有效性。而且，现有的对于CCTA的研究结果多数来源于运用第一代64排CT的研究，而不是现在临床使用越来越多的或者排的CT。目前尚缺乏CCTA联合高敏肌钙蛋白（可以在症状出现3-4小时发现坏死心肌）对急诊胸痛评估的研究。

参考文献：[1]KohnMA,KwanE,GuptaM,etal.Prevalenceofacutemyocardialinfarctionandotherseriousdiagnosesinpatientspresentingtoanurbanemergencydepartmentwithchestpain[J].JEmergMed,,29(4):-.[2]LeeTH,RouanGW,WeisbergMC,etal.Clinicalcharacteristicsandnaturalhistoryofpatientswithacutemyocardialinfarctionsenthomefromtheemergencyroom[J].AmJCardiol,,60(4):-.[3]PopeJH,AufderheideTP,RuthazerR,etal.Misseddiagnosesofacutecardiacischemiaintheemergencydepartment[J].NEnglJMed,,(16):-.[4]AbdullaJ,AbildstromSZ,GotzscheO,etal.64-multislicedetector

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