刘圣教授解读替罗非班能促进颅内动脉粥样硬

文献导读

本研究回顾性评估了7例因腔内血栓形成引起的血管内血栓切除术失败而接受替罗非班辅助注射治疗的患者。

所有患者均使用Solitaire支架作为主要的血栓切除设备。替罗非班通过临时的Solitaire支架进行动脉内注射，并在随后的24小时内使用常规推荐剂量的一半进行连续静脉输注。术后观察血管造影再灌注（mTICI）、症状性颅内出血，90天死亡率和功能独立性。

结果显示6例大脑中动脉闭塞，1例基底动脉闭塞。这7例患者中，有5例表现出成功的再灌注，并在90天后实现了功能独立性。没有发现颅内或颅外出血病例。

本研究的结果表明，替罗非班可促进行血管内血栓切除术的急性缺血性卒中（AIS）患者的再灌注并改善其长期预后，并且对于接受静脉内组织纤溶酶原激活剂治疗的患者可能是安全的。

本期点评专家：刘圣教授

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摘要

目的

评估急性缺血性卒中（AIS）患者在腔内血栓切除术期间由于管腔内血栓形成而导致的动脉闭塞后，替罗非班在抢救治疗中的应用。

方法

回顾性分析年3月至年4月连续6小时内发病的例AIS患者。

入选标准：①6h内发病，符合血栓切除术的标准；②经数字减影血管造影(DSA)评估，行血管内血栓切除术后仍存在持续性闭塞。其中因大动脉闭塞行血管内血栓切除术63例，7例因腔内血栓形成而导致血栓切除术失败的患者接受替罗非班补救性治疗。

手术操作流程：1、对颅内大动脉闭塞的患者植入solitaire支架，行血管内血栓切除术；2、将Solitaire支架在血栓处放置5分钟，随后取出，在此期间通过导管从近端抽吸血栓；3、在血栓切除术的整个过程中，支架放置后5分钟立即进行脑血管造影以评估再灌注；4、当在取出支架前发生再阻塞时，即怀疑有支架内血栓形成。这种情况下首先尝试取出支架，然后立即进行血管造影；5、15分钟后，如果不能获得稳定的再灌注，则意味着需要重新植入支架，同时使用替罗非班作为补救措施；6、替罗非班使用方案：通过微导管动脉给药0.05mg/min，5min。静脉给药负荷剂量为0.2μg/kg/min，30min。维持剂量0.05μg/kg/min，维持24h；7、注入负荷剂量的替罗非班后，取出Solitaire支架和微导管。8、如果再灌注失败，血栓切除术过程根据术者的判断重复进行，最多可达三次。术后需观察90天改良Rankin量表评分(mRS0-2)、mTICI分级（mTICI2b/3）、24小时NIHSS评分（降低＞4分）；安全性结果包括术后出现症状性颅内和颅外出血、90天死亡率。

结果

所有患者均为大动脉粥样硬化(LA)TOAST亚型。年龄从47~87岁不等，最初的NIHSS评分在8~26之间。从症状出现到腹股沟穿刺的时间为~分钟。

2例患者在血管内血栓切除术前接受了静脉注射组织纤溶酶原激活剂（tPA）治疗；7例患者中有5例（5/7，71.4%）在接受替罗非班补救性治疗后获得了成功的再灌注，无再闭塞，无颅内出血；再灌注后24小时神经功能改善(NIHSS评分下降4分以上)，90天功能恢复良好(mRS≤2)；观察到2例患者死亡（由于大脑中动脉再灌注失败导致的大面积脑梗死后恶性水肿）。

结论

腔内急性血栓形成时注射替罗非班可促进再灌注，有利于AIS患者的神经功能结局，与t-PA和血管内血栓切除术联用可能是安全的。

引用本文：

ZhaoH,ZhangJ,GuD,etal.TirofibanfacilitatesthereperfusionprocessduringendovascularthrombectomyinICAS.ExpTherMed.;14(4):-.doi:10./etm..

专家点评

自年五项大型临床试验证实了取栓治疗在急性大血管闭塞性脑卒中的安全性与有效性之后，取栓手术已经在全世界范围广泛开展并且造福了一大批脑卒中患者。文献报道取栓手术血管再通率可以达到58.7-88.0%，但仍有一部分患者不能通过取栓手术获得血管再通，尤其在合并较高比例动脉粥样硬化性狭窄的亚洲人群中。众所周知，动脉粥样硬化性大血管闭塞的取栓手术时间长、预后差、血管再通率低，而成功的血管再通与预后密切相关，因此探索如何更好的提高血管再通率具有非常重要的临床意义。替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体，替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa结合，从而阻断血小板的交联及血小板的聚集，发挥强大的抗血小板作用。并且因为其是可逆性拮抗剂且半衰期短，停药后血小板功能迅速恢复到基线水平。以往该药主要应用于急性冠状动脉闭塞的患者，近年来不断有研究证实替罗非班在急性缺血性卒中使用的安全性，及其在急诊颅内支架植入后预防支架内血栓形成的有效性及安全性。该研究回顾了7例动脉粥样硬化性大血管闭塞脑卒中患者支架取栓失败后应用替罗非班维持血管再通的病例，其中有5例获得了良好血管再通（mTICI2b及以上），并且术后24小时NIHSS评分均有改善；3个月随访均达到了良好预后（mRS评分≤2），7例患者在应用替罗非班之后均未出现相关的颅内出血。结果表明替罗非班能够促进动脉粥样硬化性大血管闭塞患者取栓失败后的血管再通，并且有较好的安全性。最后，针对替罗非班的用药途径及用量的问题，目前国内外都没有一个公认的标准。该研究中替罗非班的用法是通过导引导管动脉给药0.05mg/min，维持5min，静脉给药负荷剂量0.2μg/kg/min，维持30min，随后以0.05μg/kg/min维持24h；LeeJI等在急性大血管闭塞性脑卒中取栓失败后行急诊支架置入术使用替罗非班桥接抗血小板治疗，其用法为首剂量1.25mg静脉推注，随后以0.1ug/kg/min静脉维持，血管再通率及颅内出血率与未使用替罗非班的对照组无明显差异；笔者所在中心的使用经验是首次负荷剂量10ug/kg静脉推注，随后以0.1ug/kg/min静脉泵入维持24小时,也取得了不错的临床效果。到底哪一种给药途径及用法用量既能够最大程度的维持血管再通，又能尽量避免颅内出血的风险，仍有待进一步的临床试验来验证。

总之，该研究提示对于动脉粥样硬化性大血管闭塞性脑卒中患者，当支架取栓失败后可以应用替罗非班来促进血管再通、改善预后，并且不增加颅内出血风险。当然，受限于病例数量和研究方案的设计，更可靠的结论以及更优化的方案有待于通过进一步的前瞻性研究获得。

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