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消化系统第八章消化道大出血讲义及考试重
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》大纲要求 （1）病因 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）治疗
一、上消化道出血（屈氏韧带以上） 》 》即十二指肠悬韧带，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为： ①上——口腔、咽、食管、胃、十二指肠 ②下——空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠
（一）病因（极其重要） 1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性糜烂出血性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血 姓杨的门将很烂，挨了一个单刀球！
1.其他上消化道疾病 ①胃黏膜脱垂症、血管畸形如恒径动脉破裂（Dieulafoy病）。 ②食管疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征、反流性食管炎、食管异物、食管癌。 2.上消化道邻近器官或组织疾病： ①肝——肝癌、肝动脉瘤、肝脓肿破裂出血； ②胆——胆囊或胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌； ③胰——胰腺癌破裂出血、急性和慢性胰腺炎合并脓肿破溃。 ④动脉瘤——腹主动脉瘤破裂进入十二指肠、胸主动脉瘤破裂进入食管。 3.全身性疾病 ①急性感染：暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症。 ②血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病、淋巴瘤、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）。 ③血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张。 ④结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎累及上消化道。 ⑤尿毒症。
（二）临床表现——主要取决于出血量及出血速度 1.呕血与黑便 2.循环障碍 3.血液学改变 4.氮质血症 5.发热
1.呕血与黑便 （1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。 》量少、胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。 》量多、位于食管、在胃内停留时间短——鲜红或暗红色，或混有凝血块。
（2）黑便 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。 出血量大——暗红色血便。
2.循环障碍
临床表现
出血量/血容量
畏寒、头晕，无血压、脉搏变化
10%～15%
冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状
＞20%
出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数微弱，呼吸急促及休克
＞30%
3.血液学改变 （1）贫血 》急性出血——正细胞正色素性贫血。 》出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血。 》慢性失血——小细胞低色素性贫血。 （2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。 （3）白细胞：大出血2～5小时升高，血止后2～3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。
4.氮质血症 大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。 数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3～4日后降至正常。 5.发热 24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。原因：可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。
（三）诊断与鉴别诊断——四步走 1.上消化道出血诊断的确立 2.严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止？ 4.病因？
1.上消化道出血诊断的确立 根据： ①临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭 ②呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性 ③实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降 两点注意 （1）除外消化道以外的出血，如： ①呼吸道，即咯血 ②口、鼻、咽喉部出血 ③进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等
（2）鉴别上、下消化道出血 ①呕血：多提示上消化道出血。 ②黑粪：大多来自上消化道出血，高位小肠乃至右半结肠出血亦可。 ③血便：大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。 胃管抽吸胃液——观察上消化道出血情况——适用于：病情严重不宜行急诊胃镜检查者。
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断 （1）初步判断
每日出血量（ml）
＞5～10
50～
～
＜
～
＞0
影响
便潜血（+）
黑粪
呕血
不引起全身症状
头晕、心慌、乏力等全身症状
周围循环衰竭
便潜血（+）
黑粪
呕血
不引起全身症状
全身症状
周围循环衰竭
每日出血量
＞5～10
50～
～
＜
～
＞0
注意！ ①呕血与黑粪的量与频率：对出血量不能作出精确的估计 ②血常规：不能在急性失血后立即反映，且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考
（2）最有价值的指标 ——周围循环衰竭——致死的直接原因 将周围循环状态的检查放在首位——关键指标：血压和心率。 ①由平卧位变为坐位时，血压下降（＞15～20mmHg）、心率加快（＞10次／分）——血容量明显不足。 ②收缩压＜90mmHg、心率＞次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态，属大量出血——积极抢救。
3.出血是否停止？ 不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽） 以下情况，考虑有继续出血或再出血——繁，但不难 ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进 ②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高 ③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化 ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高
4.病因？ （1）临床与实验室检查提供的线索——简单
病史
可能的病因
慢性、周期性、节律性上腹痛，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻
消化性溃疡
肝功能异常、血白细胞及血小板减少
肝硬化
有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现
食管胃底静脉曲张破裂
服用NSAIDs等药物，或应激
急性糜烂出血性胃炎
中年以上，出现上腹痛，伴消瘦、厌食
胃癌
注意！ 即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1/3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因
（2）急诊胃镜（出血后24～48小时内进行） ——明确病因的首选
（3）X线钡餐检查——在出血停止数天后进行 适用于禁忌或不愿行胃镜检查者。 对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值。 （4）其他：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查——不明原因的小肠出血。 （5）手术探查：各种检查不能明确出血灶、持续大出血危及生命者。
（四）治疗——首位：抗休克、迅速补充血容量 1.一般急救措施 活动性出血期间应禁食。 严密监测：生命体征、呕血与黑粪情况、血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮、中心静脉压、心电监护。 2.积极补充血容量 关键——输足全血。 在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。 如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替。 紧急输血指征（重要！） ①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 ②血红蛋白＜70g／L或血细胞比容＜25% ③失血性休克
输血量： 》视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。 》应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿。
3.止血措施 （1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血——特殊，VIP 出血量大、再出血率高、死亡率高 ①药物 ②内镜 ③气囊压迫 ④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
1）药物止血 生长抑素类似物、特利加压素——常用药物 a.止血效果肯定，较安全，不引起全身血流动力学改变 b.机制——减少门静脉血流量，降低门静脉压力
血管加压素——常用 机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量。 主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，且硝酸甘油还能协同降低门静脉压。
生活的无奈TANG
2）气囊压迫止血 目前已不作为首选。限于药物不能控制时作暂时止血用 优点：止血效果肯定 缺点： ①痛苦大。 ②并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等）。 ③停用后早期再出血率高（不能长期压迫）。
3）内镜——目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段 ·经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再行急诊内镜检查及治疗 ·注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，能止血，且可防止早期再出血 ·并发症：局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等
4）经颈静脉肝内门体静脉分流术： 急性大出血的止血率达到95%。 适用于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者，应在72小时内行TIPS。 5）急诊外科手术： 并发症多、死亡率高，应尽量避免。
（2）其他病因——上消化道大量出血的止血措施 1）药物——抑酸药 常规给予H2受体拮抗剂或PPI
止血为什么能用抑酸剂？ ①pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用才能有效发挥 ②pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值
2）内镜止血 3）手术：仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止危及生命者。指征和方式因不同病因而异。 4）介入治疗： 少数——既无法内镜治疗，又不能耐受手术。
1.上消化道大出血最常见的病因是 A.胃十二指肠溃疡 B.门静脉高压症 C.应激性溃疡 D.胆道出血 E.胃癌
『参考答案』A『答案解析』上消化道大出血最常见的病因是胃十二指肠溃疡。
2.上消化道出血范围是 A.贲门以上出血 B.幽门以上出血 C.Treitz韧带以上出血 D.空回肠交界处以上出血 E.回盲部以上出血
『参考答案』C『答案解析』上消化道为Treitz韧带以上，所以上消化道出血为Treitz韧带以上出血。
3.42岁男性。上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为确诊首选检查是 A.X线钡餐透视 B.大便隐血试验 C.血常规 D.胃镜 E.B超检查
『参考答案』D『答案解析』患者上腹灼痛3个月，柏油样便2日。考虑为上消化道出血，首选检查为胃镜。
4.男，60岁。上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物ml，伴柏油便ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏次/min，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择 A.维生素K1静滴 B.奥美拉唑静注 C.6-氨基己酸静滴 D.三腔二囊管压迫 E.垂体后叶素静滴
『参考答案』B『答案解析』上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物，伴柏油便，无肝病史。考虑患者为上消化道出血，可以排除为肝硬化导致的门脉高压。怀疑患者为溃疡导致的出血，所以选择奥美拉唑。
5.女，23岁。因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是 A.血清胃泌素测定 B.B超 C.X线胃肠钡餐 D.急诊胃镜 E.胃液分析
『参考答案』D『答案解析』因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物。考虑患者为服用非甾体抗炎药导致的溃疡出血。首选检查为急诊胃镜。
6.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于下列哪项 A.出血的速度和量 B.出血部位的高低 C.胃肠蠕动情况 D.凝血机制 E.病变的性质
『正确答案』A『答案解析』上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于出血速度和量，与位置无关。
7.上消化道出血的特征性表现为 A.发热 B.贫血 C.呕血与黑粪 D.氮质血症 E.失血性周围循环衰竭
『正确答案』C『答案解析』这五个选项均为上消化道出血的原因，但是呕血和黑便是具有特征性的表现。
二、下消化道出血 ——大幅精简 （一）病因 最常见：大肠癌和大肠息肉 次之：肠道炎症性病变（肠伤寒、肠结核、溃结、克罗恩病和坏死性小肠炎） （二）临床表现 除无呕血外，与上~~类似。
（三）诊断 1.除外上消化道出血：胃镜 2.定位及病因诊断
（1）下消化道出血的病因诊断（警惕B1题型）
1）年龄
老年
大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎
儿童
Meckel憩室、感染性肠炎幼年性息肉、血液病
2）出血前病史
A.结核病、血吸虫病、腹部放疗史
引起相应肠道疾病
B.动脉硬化、口服避孕药
引起缺血性肠炎
C.在血液病、风湿性疾病病程中
原发病引起
3）粪便颜色和性状
A.血色鲜红、附于粪便表面
肛门、直肠、乙状结肠病变
B.便后滴血或喷血
痔、肛裂
C.暗红色或猪肝色，柏油样
右侧结肠出血
D.柏油样便
小肠出血
E.黏液脓血便
溃疡性结肠炎、菌痢，直肠、乙状结肠癌
4）伴随症状
A.发热
肠道炎症，全身性疾病如白血病、淋巴瘤等
B.不完全性肠梗阻症状
克罗恩病、肠套叠、肠结核、大肠癌
（2）体格检查 ①注意：皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。 ②特别注意：腹部压痛及腹部包块。 ③常规检查： 肛门直肠——注意肛裂、痔、瘘管，直肠指检有无肿物。 （3）内镜及影像学： 依靠影像学确诊（伤寒、痢疾、坏死性肠炎等除外） 1）结肠镜：首选。 2）X线钡剂造影——在大出血停止至少3天之后进行。 A.X线钡剂灌肠——大肠、回盲部及阑尾病变。 B.X线小肠钡剂造影、气钡双重造影。
3）小肠镜或胶囊内镜检查
4）选择性腹部血管造影： 必须在活动性出血时进行，适用于： ①内镜检查及X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血； ②因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。 对持续大出血者宜及时做选择性腹腔动脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位逸出，有定位价值。对于某些血管病变：如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤有定性价值。 （4）实验室检查 ◆血、尿、粪便常规和生化检查 ◆疑伤寒者做血培养及肥达试验 ◆疑结核者做结核菌素试验 （5）手术探查
3.诊断步骤 多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多为小肠出血。 （1）出血停止期——对小肠做重点检查： ①先行小肠钡剂造影检查。 ②胶囊内镜、小肠镜。 （2）出血发作期——做腹腔动脉造影 以发现出血部位及病变。 （3）危及生命者——手术探查，并可术中内镜检查。
（四）治疗 1.一般措施：同上消化道出血 2.止血 （1）凝血酶保留灌肠：对左半结肠出血有时有效 （2）内镜止血 （3）药物：血管加压素、生长抑素 （4）动脉栓塞 （5）紧急手术 3.病因治疗：因不同病因而异
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