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TAVR最强音之二叶瓣系列TYPE
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过去几个国际大型临床试验推动了TAVR适应症的不断拓宽，但在这些试验中二叶式主动脉瓣狭窄（以下简称“BAV”）患者通常被排除在外，国际上对于BAV患者行TAVR术的安全性、有效性评估经验较少。我国BAV患者的比例高，在VenusA-Valve注册临床试验中纳入了40%的BAV患者，长期随访结果令人满意。同时，VenusA-Valve作为我国首个获批的经导管主动脉瓣膜，开展至今已累计植入余台，在真实世界中总结了BAV患者行TAVR术的“中国经验”，走在了世界前列。今天就为大医院TAVR团队使用VenusA-Valve在Type1型二叶式主动脉瓣狭窄伴极重度钙化、近90°横位心、主动脉血管扭曲弯折的高难度病例一例。
病例特点
Type1型二叶瓣极重度钙化；
接近90°横位心；
主动脉血管扭曲弯折。
病史
患者：男，82岁。
主诉：胸闷，心悸2月余。
现病史：主动脉瓣钙化，重度狭窄并轻度返流，继发升主动脉扩张，轻度二尖瓣返流，左室舒张功能减退，主动脉、双侧髂动脉、股动脉硬化，微量心包积液。
既往史：冠心病，二支病变PCI术后。
体格检查：BP:95/63mmHg，心率:60次/分，心律齐。
心超：EF:61%，跨瓣压差:mmHg（峰值），62mmHg（平均）。
病例分析手术策略
瓣环平面测量
定位两个窦底；
瓣环平面周长82.5mm，直径26.3mm；
二叶瓣/极重度钙化。
确认冠脉风险
冠脉高度尚可，冠脉平面无可见瓣叶；
对侧距离大于30mm；
确认冠脉情况。
瓣叶分型
根据瓣环的截面分析；
二叶瓣Type1，极重度钙化，可见右无有钙化脊；
可根据术中球囊扩张决定是否Downsize。
球囊选择
根据瓣环平面/钙化程度、瓣叶分型可以初步选择L26/L23瓣膜；
8*60mm球囊预扩，20*40mm球囊再次预扩可以进一步确认支架型号。
体位选择
选取合适的投射角度，两个窦底部在平面上，同时无冠窦在最低点；
可以术中造影确认角度是否合适；
横位心接近90°。
钙化评估
钙化极重度，右无冠窦存在钙化脊，支架会偏向左冠窦；
二叶瓣容易发生瓣膜移位，此病例可以尝试进行高位释放；
主动脉弓弯折扭曲，建议使用snare。
入路评估
股动脉直径可使用22F大鞘；
在入路直径大于6mm且无扭曲的条件下，优先选择右侧股动脉。
手术过程
球囊预扩
大小球囊依次预扩。
输送系统到位
圈套器snare协助输送系统安全准确送达预计区域，猪尾导管在主动脉根部造影确认系统和窦底的相对位置，调整重置锚定区。
瓣膜释放
VenusA-ValveL26瓣膜，高位释放。
1.显影环释放到mark点往下2mm处，造影观察位置（此时仍可以调整位置）；
2.瓣膜释放瓣架打开，瓣架开始附着在钙化区，高速起搏血压下降，系统保持相对稳定；
3.支架开始贴壁，血压开始恢复，支架下部锚定区固定，停止起搏；
4.造影观察冠脉情况，瓣叶运动工作，是否PVL返流等；
5.完全释放瓣膜；
6.猪尾导管拉回，放置新的人工瓣膜工作区域上方造影；
7.瓣膜支架未完全打开，返流PVL均存在，决定后扩；
8.支架展开形态良好，返流大幅度减少；
9.仅在钙化严重，窦交界区域有PVL，符合术前预估。
术后随访（一周）
术后讨论
Q1：二叶瓣合并横位心，极大增加手术难度。
Q2：针对此病例采取标准位、稍高位，释放。要点总结
球囊选择：针对患者情况，在选择球囊时，由于重度钙化患者瓣口较小，在跨瓣及推送导管时较困难，选择球囊时可以选择先使用外周小球囊预扩张瓣口后，再选择合适的球囊进行扩张。
snare抓捕：考虑到患者的横位心解剖学结构，为避免输送器在输送过程中对升主动脉造成损伤，需选择圈套器配合过弓、协助输送系统安全准确达到预计区域。
瓣膜选择：对于二叶瓣及钙化程度较重的这类患者，选择径向支撑力强的VenusA-Valve能够更好地撑开瓣叶，保障瓣膜有效工作。
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