看病说事看高血压,发现心血管疾病

高血压是心、脑、肾等靶器官损害和心血管疾病的重要危险因素，高血压患者或轻或重、或多或少的发生靶器官损害和（或）心血管疾病。因此，高血压的规范诊疗内容中，必须有评估患者有无靶器官损害和心血管疾病及其严重程度。

年6月14日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教医院心内科进行教学查房，其中查看了二位胸痛伴短期内劳动耐量急剧下降的患者。

一、病程长、未重视，想到心血管疾病严重

1、病例资料

（1）病史

男性，75岁，因“胸闷、气促十余年，加重伴心前区疼痛1周”入院。住院医生汇报病史如下：

10余年前患者无明显诱因出现劳力性胸闷、气促，休息后减轻，爬楼时及受凉感冒后加重，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无心悸、咯血，就诊于外院行冠脉造影检查，诊断“冠心病”，予以治疗后症状好转。3年来劳动耐力逐渐下降，行走-米后加重，休息减轻，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸等。

1周前因受凉感冒后上述症状再发加重，伴心前区疼痛，活动度大时发作，休息及舌下含服硝酸甘油缓解，伴咳嗽、心慌不适，无咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，伴乏力、纳差、腹胀，双下肢无明显水肿，无恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热等不适。未予特殊处理。

既往体质一般，有高血压病史10余年，血压最高达/mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片10mg每日一次”未监测血压。有“胆囊切除术后”病史1年。否认“糖尿病、肾病”等慢性病史。对“喹诺酮类”药物过敏。

（2）体格检查

入院查体：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，Bp/84mmHg。口唇轻度发绀，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界稍扩大，心率89次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿。

（3）辅助检查

血常规未见明显异常。

尿常规：尿蛋白1+，尿潜血阴性，余项未见明显异常。

生化：肝功能未见明显异常。肌酐umol/L，eGFR37ml/min，血钾3.62mmol/L，血糖7.61mmol/L。同型半胱氨酸、血脂未见明显异常。

甲功六项未见明显异常。

BNP：.9pg/mL。血清肌钙蛋白、C-反应蛋白未见明显异常。

心电图如下图：

腹部超声示：胆囊切除术后。

胸部正位片：心脏增大，主动脉迂曲，延长并钙化。

（4）诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能III级(NYHA分级)

2、原发性高血压2级很高危组。

（5）处理

单硝酸异山梨酯缓释片、硝苯地平缓释片口服。

2、教授查房

（1）核实病史

余教授核实病史：患者年大跃进期间测血压被告知高，具体值不详。经询问患者20余岁时经常感冒、发热，需要想到炎症性疾病所致高血压的可能，如大动脉炎、肾炎等。

患者10年前开始服用降压药物治疗，可以推测到患者心脑肾靶器官损害应该非常严重。

心脏：患者有胸闷10+年，高血压患者出现胸闷主要从以下几个方面考虑：1、血压升高导致，血压控制胸闷可缓解。2、心功能下降引起，完善心脏超声评估心功能情况。3、冠心病心绞痛，患者近1周出现心前区疼痛，休息及含服硝酸甘油可缓解，需考虑冠心病初发劳力型心绞痛。

脑：四肢活动灵便，言语流利，对答切题，尚无相关临床表现。

肾脏：夜尿5-6次，昼尿3-4次，血肌酐umol/L，eGFR38.3ml/min，尿常规提示尿蛋白1+，考虑肾脏损害（CKD3b期），同时应进一步完善泌尿系超声检查看是否合并前列腺增多致小便次数增多。

（2）诊断

1）高血压原因待查:原发性可能性大

2）2型糖尿病

3）冠心病不稳定型心绞痛CCSⅢ级

4）慢性肾脏病CKD3b期

（3）病情分析

高血压最常损害的靶器官是心脏，可表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心力衰竭，其中冠状动脉病变常常是作为高血压导致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。

长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障碍,也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升高，机械压力、血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用，促使冠状动脉内膜损伤、血管壁增生肥厚、脂质沉积、致动脉粥样硬化斑块形成，导致冠心病的发生。

流行病学研究显示高血压患者患冠心病的危险是非高血压患者的2~3倍，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。如冠心病患者合并高血压，高血压对冠状动脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用，血压升高，心肌耗氧量增加，加剧冠心病的发展，可发生心绞痛、急性心肌梗死甚至心脏性猝死。有效降压可显著减少冠心病心血管事件的发生率。

（3）处理

冠心病患者规范的药物治疗至关重要。在优化、强化药物治疗的基础上，进一步行早期血运重建并不能减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件，规范的药物治疗才是关键：预防心肌梗死，减少心绞痛发作，改善生活质量。

冠心病二级预防（ABCDE）具有重大意义：A：Aspilin(阿司匹林)，ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)。B：B-blocker(B受体阻滞剂)，Bloodpressurecontrol(控制血压)。C：CholesterolLowing(降胆固醇)，Cigarettequitting(戒烟)。D：Diabetescontrol(控制糖尿病)，Diet(合理饮食)。E：Exercise(运动)，Education。

二、发生急，胸闷痛，提示冠心病首发表现

1、病例资料

（1）病史

患者，男性，67岁，因“劳力性胸闷、气促4月，伴咳嗽、咳痰2天”入院。住院医生汇报病史如下：

4月前患者无明显诱因出现劳力性胸闷、气促，并有夜间憋醒，无端坐呼吸，无眩晕、黑蒙、眼花耳鸣，无咳嗽、咳痰，伴乏力、纳差，无寒战、发热，无双下肢浮肿。4月来上述症状反复发作加重，在当地卫生院输液治疗（具体不详）。

2天前患者再次出现上述症状较前加重，稍活动后感胸闷、气促，伴咳嗽、咳痰不适，伴寒战、发热，最高体温不详，伴夜间憋闷，上腹部饱胀不适，伴双下肢浮肿、头昏。无头痛、恶心、呕吐，无端坐呼吸，无胸痛、心悸，无眩晕、眼花、耳鸣等不适，院外予输液治疗后症状未见好转。

既往慢性咳嗽、咳痰30+年，曾行胸部X及胸部CT检查诊断为“慢性支气管炎”。

吸烟40余年，20-40支/天，饮酒30+年，每次-g，4-5次/周。

（2）体格检查

查体：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，Bp/80mmHg。双肺呼吸音清，双下肺闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界不大，心率95次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢膝关节以下浮肿。

（3）辅助检查

血常规：中心粒细胞百分比92.6%，淋巴细胞下降，余无明显异常

尿常规：尿蛋白、潜血阴性

生化：肝功能未见明显异常。肌酐72umol/L，eGFR54.4ml/L，血钾:3.44mmol/L。总胆固醇5.77mmol/L。血糖8.49mmol/L，同型半胱氨酸5.2umol/L。心肌酶HBDHU/L、LDHU/L。

甲功五项未见明显异常

BNP:.5pg/mL。C-反应蛋白:2.0mg/L。

心电图：窦性心律，心率85次/分，左室高电压，ST-T改变，左室肥厚。

心脏彩超示：（左房内径35mm，右房内径40mm，右室内径2Imm，左室内径67mm，左室后壁厚度8mm，室间隔厚度8mm肺动脉瓣内径2Imm，EF44%）左心房、左心室增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣肺动脉瓣轻度反流，射血分数及短轴缩短率减低。

肾动脉彩超示：双侧肾动脉峰值血流速度减低。

颈动脉超声示：左侧颈总动脉中段及远段斑块形成。

腹部彩超示：胆囊壁毛糙。

头颅CT示：平扫未见明显异常。

胸部CT示：双肺野散在陈旧性纤维增值灶样改变，双侧胸膜粘连、增厚，并双侧胸腔少量积液。

（4）诊断

1）冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌心功能III级（NYHA分级）

2）细菌性肺炎？

2、教授查房

（1）核实病史

余教授核实病史：患者年轻时量过血压，被告知正常，后偶测血压未被告知高。近4月来测血压被告知血压高，具体值不详。之前无感冒、发热，当时无头痛、胸闷、胸痛、乏力，现感腹胀、气短，咳嗽、咳痰，口干、出冷汗。4月前无胸痛，能正常田间劳作。近4月来完全不能劳动，并出现夜间阵发性呼吸困难。患者咳嗽40+年，为阵发性串咳，夜间及晨起明显。

（2）教学提问

余教授提问到：患者主诉为“胸闷、胸痛4月，咳嗽、咳痰2天”，是否可看出是什么疾病？冠心病发作时的几种临床表现这位患者是否符合？

杨帆博士分析患者病情如下：这位患者考虑心力衰竭可能性大，胸闷、胸痛提示冠心病心绞痛，主诉改为“劳力性胸闷、气促4月，咳嗽、咳痰伴乏力、水肿2天”更合适。感染是心力衰竭的常见诱因。治疗上以利尿为主，心力衰竭患者应予以ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂，不可用钙拮抗剂（CCB）。

余教授追问道：为什么心力衰竭的患者不能用CCB？

杨帆博士：因为CCB为负性肌力药物，会抑制粗细肌丝兴奋-收缩耦联，抑制心肌收缩。如果患者血压高，可静脉使用硝酸甘油、乌拉地尔。

通过病史，考虑为心衰，肺部感染，冠心病不能除外。心衰原因？需进一步检查，不能除外高血压引起。

余教授：患者肾功能不好，使用了螺内酯，根据肌酐清除率（eGFR），螺内酯在什么时候慎用、什么时候禁用？

杨帆博士：螺内酯在eGFR＜60ml/min时慎用，当eGFR＜30ml/min时禁用。

（3）教授分析：

分析临床资料是准确诊疗的“信号灯”，余教授分析道，患者老年男性，有血脂异常、糖尿病史，长期吸烟、饮酒，4月前突然出现劳力性胸痛症状并有加重，心电图有ST-T改变，考虑冠心病恶化劳力型心绞痛。

心脏超声提示左心增大、左室射血分数低，心力衰竭是明确的。患者长期吸烟，反复咳嗽、咳痰，考虑慢性支气管炎。此次合并感染，诱发心力衰竭加重，左心衰竭后肺循环淤血，肺部感染难以控制，感染和心力衰竭形成恶性循环。应尽快予以有效抗感染治疗。

胸片提示有胸水，还需请呼吸内科专家排除胸部其他疾病。心力衰竭合并高血压的患者可以使用钙拮抗剂，但要选用对心脏抑制较弱的非洛地平、氨氯地平。

主动脉瓣关闭不全最主要的病理生理改变：心室舒张时血液由主动脉反流至左心室，反流量越大，左心室负荷越重，决定反流量的因素有三个：1）关闭不全的程度；2）反流压差，血压越高，反流量越大，强调ACEI/ARB类药物的应用，降低外周阻力，降低反流压差；3）反流的时间，心率越慢，反流越重，故心率不宜控制过慢，65次/分左右较宜。

患者eGFR54.4ml/L，肾功能损害，在选用ACEI/ARB类药物时宜选用ARB类药物。ARB类药物大部分从肝脏代谢，只有少部分从肾脏代谢，其中替米沙坦%从肝脏排泄，ACEI类药物大部分从肾脏排泄。而且，患者本有长期咳嗽病史，使用ACEI类药物如出现咳嗽加剧，难以辨别是感染、心力衰竭加重还是药物不良反应引起。

早期单纯高血压患者以自觉症状少而轻为特点，部分患者没有任何临床症状，等出现严重并发症时才就诊，因此，高血压被称为“无形的杀手”。高血压患者随着病情发展，特别是出现靶器官损害时，临床症状逐渐增多并明显。

在诊断过程中，要重视自觉症状，寻找异常体征，灵活运用辅助检查，早期发现心血管疾病并诊断，早期防治。抓好患者就诊时的健康教育，针对患者就诊时误区和患者关心的问题进行有的放矢宣传式教育。恰当处理血压的同时，系统、综合地对高血压可能引起的疾病进行诊疗。

对高血压采取前端控制，把对高血压合并心血管疾病的诊治转移到着重

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