动脉粥样硬化抗炎治疗的新时代下

动脉粥样硬化抗炎治疗的新时代

作者：张运张澄张猛

文章来源：中华心血管病杂志,,46(5)

二、我国学者在AS炎症研究领域中的贡献

在年RossR提出AS炎症假说后不久，我国学者即开始了AS炎症机制和干预靶点的研究。以"atherosclerosis,inflammation,China"作为关键词检索美国PubMed网站刊载的文献，截至本文拟稿时，共有篇，最早发表在国际杂志上的AS炎症研究是医院周瑞海等发表的论文，他们发现急性心肌梗死和不稳定性心绞痛患者的血清IL-8和IL-12水平均高于正常人，但急性心肌梗死患者的血清IL-12水平高于不稳定性心绞痛患者。

在AS炎症机制的研究方面，年，我们在国内首先建立了易损斑块的兔模型[22]，年建立了易损斑块的小鼠模型，发现在这些模型中炎症是导致斑块易损的必备条件和预测斑块破裂的重要因子。年，我们发现，肿瘤坏死因子（TNF）-α作用于平滑肌细胞胶原合成酶的限速亚单位P4Hα（1）启动子的反应元件，通过ASK1-JNK-NonO蛋白通路起到抑制P4Hα（1）的作用，从而抑制了斑块的胶原合成。

我们的研究还发现，炎症标志物CRP可激活TNF-α转化酶（TACE），使巨噬细胞表面的可溶性凝集素样低密度脂蛋白受体1（sLOX1）脱落,sLOX1可损害血管内皮功能和促进炎症因子释放。沉默TACE基因后可显著下调斑块内多种炎症因子的表达以及MMP-9和MMP-2的活性，增加TGF-β1的表达以及斑块平滑肌细胞和胶原含量，其机制涉及ERK-NF-κB信号通路的下调和TGF-β1信号通路的上调。

我们近年来研究发现，精氨酸酶1通过与诱导型一氧化氮合酶竞争L-精氨酸使转录因子NF-κB失活进而抑制脂多糖诱导的人主动脉平滑肌细胞TNFα的释放，增加斑块胶原的含量和斑块的稳定性。过表达精氨酸酶1可降低斑块内炎症因子的含量，增加IL-10的含量，提示精氨酸酶1具有抗炎作用。在AS的兔模型中，过表达精氨酸酶1增加斑块的胶原和平滑肌含量，减少巨噬细胞和脂质的含量，从而稳定斑块。

南京医科大学徐涌团队的研究发现，Brahma相关基因1（Brg1）和Brahma可促进促炎因子与黏附分子的相互作用，敲除Brg1/Brm基因具有抗AS作用。该团队还发现，myocardin相关的转录因子（MRTF）-A在oxLDL诱导的血管内皮损伤过程中发挥关键作用，MRTF-A过表达可升高ICAM-1水平但抑制eNOS，而MRTF-A基因沉默则可减轻炎性反应。

香港大学徐爱民团队的研究发现，肠道Akkermansiamuciniphila细菌能够通过修复肠道黏膜屏障，减轻代谢性内毒素血症，减少斑块中巨噬细胞的浸润及炎性因子的表达，进而抑制AS的进展。北京生命科学研究院王晓东团队的研究发现，介导坏死性凋亡过程的受体相互作用蛋白3（RIP3）可加重AopE-/-小鼠的全身性炎症和过早死亡。

北京大学王宪团队的研究发现，MSun2通过促进ICAM-1的mRNA甲基化而上调ICAM-1的表达，这一发现对于了解AS过程中ICAM-1的调节机制具有重要意义。华中科技大学的程翔团队的遗传学研究发现，IL-33-ST2L通路与冠心病的发生可能有因果关系，这对于冠心病的防治提供了一个新的途径。

在AS炎症干预的研究方面，由于血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是导致AS炎症的上游因子，我们着眼于拮抗AngⅡ的RAS新成员的研究，在国际上首次将ACE2基因用于AS的实验治疗，证明ACE2过表达可抑制AS的早期病变，其主要机制是减轻了血管壁细胞的氧化应激和炎症反应。对于晚期斑块病变，ACE2过表达可显著减少斑块内巨噬细胞和脂质含量，增加斑块内平滑肌细胞和胶原纤维的含量，进而可稳定AS斑块。

Ang-(1~7)是ACE2的下游小分子多肽，我们的研究发现，在早期AS病变的ApoE-/-小鼠，Ang-(1~7)通过抑制ERK/P38andJAK/STAT通路、增强SM22α和AT2受体表达而剂量依赖性地抑制病变进展，而在晚期AS斑块的ApoE-/-小鼠，Ang-(1~7)抑制促炎因子的表达和MMPs的活性，剂量依赖性地增加成熟斑块的胶原和平滑肌细胞的含量，降低斑块内巨噬细胞和脂质的含量，从而增强了斑块的稳定性。斑块局部的AngⅡ主要通过肥大细胞分泌的糜酶所产生,而曲尼司特可抑制肥大细胞释放糜酶。

我们的研究发现，曲尼司特可有效地降低AS仓鼠斑块局部的糜酶活性，抑制斑块炎症反应，减轻斑块脂质沉积，抑制斑块纤维帽中胶原降解和平滑肌细胞凋亡，为糜酶作为AS抗炎靶点提供了实验证据[39]。我们还针对参与AS炎症的固有免疫和适应性免疫的细胞和因子进行了系列研究工作。我们将产生单核细胞趋化功能的MCP-1分子N端的第2~8位的氨基酸去除，造成MCP-1的缺失突变体（7ND）而保留与其受体CCR-2的结合功能，在体外试验中证明7ND吸引单核细胞的作用显著减弱，在兔易损斑块模型的体内试验中，证明在血清LDL-C显著升高的情况下，7ND注射可显著抑制局部和全身炎症，增厚斑块纤维帽的厚度，降低斑块易损指数，预防斑块破裂，但对血脂水平无影响，从而提供了单纯抗炎治疗稳定斑块的新途径。

为了证明TLR1、TLR2和TLR4受体在易损斑块中的相对作用，我们应用单一或联合干扰TLR1、TLR2和TLR4表达的方法，发现联合干扰TLR1和TLR2基因对于稳定斑块有相加作用但无协同作用，而TLR2和TLR4联合干扰则有协同作用，表明对于稳定斑块TLR2和TLR4联合干扰优于单独干扰，从而证明了基因治疗中网络干预的重要性。近年来，我们提出了在易损斑块的治疗中通过诱导免疫耐受而减轻斑块炎症的新思路。结果显示，在ApoE-/-小鼠易损斑块模型中，Treg治疗剂量依赖性地减少了斑块破裂率，而联合使用大剂量Treg和消除CD25细胞的PC61抗体治疗，斑块破裂率上升到对照水平。

Tregs治疗剂量依赖性地抑制斑块炎症因子和MMP-2、MMP-9的释放，增加P4Hα（1）的表达，显著降低斑块易损指数，这些疗效主要由TGF-β和IL-10所介导[43]。我们还发现，他汀治疗不仅显著增加了斑块中Tregs的数量、Tregs标志物Foxp3的表达以及TGF-β和IL-10的表达，而且可调节抗炎细胞（Tregs和Th2细胞）与促炎细胞（Th17和Th1细胞）之间的平衡。将来自急性冠状动脉综合征患者的周围血单核细胞与他汀培养后，Tregs的相对数量和免疫抑制功能显著增加。这些结果首次揭示了他汀增加斑块中Tregs数量的治疗新机制[44]。

此外，在易损斑块的兔模型中，口服小剂量雷帕霉素可通过抑制巨噬细胞活性和炎症因子，显著抑制局部和全身的炎症反应，显著抑制斑块进展和降低斑块易损指数，降低了斑块破裂率。与大剂量辛伐他汀相比，雷帕霉素不影响血清LDL-C水平但更显著地减低斑块负荷，因而两者稳定斑块的作用无差异。

早在年，中南大学赵水平团队就发现，中药血脂康治疗可显著改善超声技术测量的冠心病患者血管内皮功能，这一作用的机制是降低餐后血脂和hs-CRP水平。医院韩雅玲团队的研究发现，CREG作为溶酶体调控分子，可促进巨噬细胞溶酶体的发生及溶酶体自噬功能，抑制巨噬细胞炎症反应，抑制AS斑块形成。

该团队还发现，AngⅡ诱导Ets-1激活而抑制CREG基因转录是高血压血管纤维化发生的重要机制之一，过表达CREG蛋白则可对抗AngⅡ诱导的血管重构，从而为AS的抗炎治疗提供了一个新的靶点。

三、AS抗炎治疗的前景：

虽然CANTOS研究取得了令人鼓舞的成果，但IL-1β并非一个理想的抗炎靶点：

一是因为IL-1β位于AS炎症反应信号通路的上游，是一个负责机体炎症和免疫反应的"指挥部"，因此卡纳单抗治疗在取得AS抗炎疗效的同时也产生了多种损害免疫反应的不良反应；

二是因为卡纳单抗的量效关系不明，因此造成了mg剂量组的AS抗炎疗效反而低于mg剂量组的结果；

三是因为在AS漫长的病程中，有众多的炎症信号通路被激活，只对抗单一的炎症因子是不够的。

因此，寻找更为理想的靶点是今后AS抗炎治疗的重要任务。在AS抗炎治疗的临床研究领域中，年发表的LoDoCo（low-dosecolchicine）随机临床试验显示，小剂量秋水仙碱可减少稳定性冠心病患者的心血管复合终点，但这一试验的样本量较小（例），为开放标签的非双盲设计，故说服力有限。目前，一个更大样本量的秋水仙碱临床试验（colchicinecardiovascularout

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