病例分享王耿急诊PCI治疗1例

『推荐理由』高龄女性患者急性下壁心梗，急诊造影发现RCA近段全闭。首要的救治措施就是尽快开通闭塞的RCA，恢复濒死心肌的血供。替格瑞洛起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，在急性心梗患者中更具有优势。急诊PCI的操作尽量简单，避免无复流、支架内血栓形成等并发症的发生。患者术后大便潜血阳很可能是消化道出血，术者将阿司匹林换为西洛他唑，严密观察后潜血转阴，患者平稳出院。急性心梗双联抗血小板后发生消化道出血并不少见，采用西洛他唑+替格瑞洛的组合，既减少了对胃肠道的刺激，又不降低对血小板活性的抑制，值得借鉴。由于该患者属于高出血风险，还应长期随访观察。病史资料（女，68岁，50kg）

就诊日期：年4月。

主诉：因“突发胸痛3小时余”入院。

现病史：患者于年4月×日08：30始散步时突然出现胸痛，持续不缓解，于我院急诊（10：07），诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶片mg、替格瑞洛mg等治疗后经绿色通道于11：14到达导管室，11：30靶血管开通。

危险因素：高血压11年。

既往史：年诊断为甲亢，行碘－治疗后出现甲减，目前口服甲状腺素片4/3片。

个人史：无烟酒嗜好。

体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸21次／分，血压/98mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；7U/L；Scr65μmol/L，K+3.54mmol/L；WBC6.7×/L，N67.4%，HGBg/L。

急诊心电图：窦性心律，Ⅲ、aVR、aVF导联ST段上抬0.01～0.05mV。

胸片：双侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理模糊，透过度尚可，双肺门不大，纵隔无移位，心脏增大，主动脉迂曲扩张，主动脉结突出，钙化，双膈光整，肋膈角锐利。心胸比率约为0.65。

心脏超声：LA27mm，RA35×30mm，EF62%，LV38mm。

腹部超声：脂肪肝、慢性胆囊炎、右肾囊肿。

初步诊断

诊断依据：散步时突发胸痛，持续不缓解，心电图见下壁导联ST段抬高。

病症：1、冠心病急性下壁心肌梗死；2、高血压病2级极高危型。

危险评估：患者为高龄女性患者，既往有高血压病史，心电图见下壁导联ST段抬高。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量。

选用替格瑞洛理由：患者为急性下壁心肌梗死，预行急诊冠脉造影检查及PCI术，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

左冠造影：左前降支中段30%～50%狭窄，左回旋支动脉硬化改变。

右冠造影：右冠近中段%闭塞，血流0级。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：左前降支中段30%～50%狭窄，左回旋支动脉硬化改变；右冠近中段%闭塞，血流0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天上午11点14分。

术中用药：普通肝素。

手术过程1：Whisper顺利通过RCA近中段闭塞处至其PL远段。

手术过程2：Pioneer2.0mm×15mm球囊扩张后，前向血流恢复。

手术过程3：于RCA近中段植入Partner3.0mm×36mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架1枚。

手术过程4：Sapphire3.0mm×12mm耐高压球囊于RCA近中段支架内后扩张。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后用药：西洛他唑90mgbid；倍林达90mgbid；达爽5mgqd；可定10mgqd。

术后心电图：

随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例分析与总结：1.本例为急性下壁心肌梗死，转入我院前于外院给予心肺复苏，病情危急，为挽救更多的心肌，改善患者预后，应立即给予完全血运重建，但急诊PCI因时间紧迫、口服药物无法迅速起效，而急性心梗患者血栓负荷重，易出现无复流，急性、亚急性支架内血栓形成等风险，为降低手术血栓风险及降低心血管死亡率，急诊给予阿司匹林mg+替格瑞洛mg口服。相关研究已证实，替格瑞洛负荷剂量mg给药30分钟后，抑制血小板聚集（IPA）达41%，（氯吡格雷为8%），2小时IPA为88%（氯吡格雷为38%），提示替格瑞洛更快速、强效抑制血小板聚集，而且替格瑞洛显著降低心血管死亡率达21%。

2.急诊冠脉造影示：左前降支中段30%～50%狭窄，左回旋支动脉硬化改变；右冠近中段%闭塞，血流0级；PCI：于RCA近中段植入Partner3.0mm×36mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架1枚。术中未出现无复流、急性血栓等情况，术后患者生命体征平稳，未发生亚急性支架内血栓、出血等不良事件，提示替格瑞洛对于急诊PCI患者安全、可靠。

3.术后患者在未使用抗心律失常药物情况下出现心率慢，便潜血阳性不能除外消化道出血，因西洛他唑对上消化道刺激小且具有提升心率、抗血小板聚集、抑制血管内膜病理性增殖等作用，将阿司匹林肠溶片换为西洛他唑，使用后患者未出现不良反应，心率逐渐恢复至70～80次／分，无恶性心律失常，出院时复查便潜血阴性。

用药经验：1.急性STEMI患者明确诊断后立即给予负荷剂量替格瑞洛+阿司匹林，虽未改善PCI术前再灌注，但可能减少术中无复流及早期支架内血栓形成的风险。

2.如患者血栓弹力图提示CYP2C19为慢等代谢型及ADP不达标，可考虑换用替格瑞洛。

3.在应用替格瑞洛前应衡量应用替格瑞洛给患者带来的出血风险增加与预防血栓风险获益之间的平衡。

4.西洛他唑减少对胃肠刺激，引起消化道出血风险小，且能增快心率，适用于心率慢或有传导阻滞的患者。

5.对以下患者禁用替格瑞洛：1）对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者。2）活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者。3）有颅内出血病史者。4）中－重度肝脏损害患者。5）因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。

病区抗血小板药物使用情况：STEMI行急诊PCI、药物代谢酶CYP2C19基因提示慢代谢型及左主干，复杂病变，血栓负荷重等无禁忌证患者可优先考虑使用替格瑞洛。急诊PCI后，替格瑞洛联合西洛他唑进行双联抗血小板治疗是有效并且安全的。

医师介绍

王耿，医院，第三军医大学内科学心血管病专业博士，主任医师，辽宁中医药大学硕士研究生导师。现任国家卫生部介入培训基地冠脉介入教员，中华医学会心血管病分会高血压学组委员，中华医学会心血管病学分会青年委员，辽宁省医学会心血管病学分会常委，辽宁省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。曾在韩国世宗病院心内科进修学习半年。长期从事心血管内科疾病的临床诊治和急重症抢救工作，作为第一术者已完成冠状动脉介入治疗余例，包括大量左主干、慢性闭塞性病变的介入治疗，钙化病变的旋磨治疗等，熟练掌握肥厚性梗阻型心肌病患者的化学消融治疗。目前承担省级课题两项，获军队医疗成果三等奖两项，以第一作者发表论文20余篇，参编专著5部。

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