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范金爽NSTEMI经替罗非班治疗后PCI
『推荐理由』患者经主动脉CTA排除主动脉夹层，考虑胸痛症状来源于冠脉严重病变，经冠脉造影证实LCX存在严重病变，行PCI治疗，术前、术后均应用替罗非班持续静脉给药。NSTEMI患者冠脉内血栓可能性较大，在替罗非班术前持续应用后冠脉造影未见血栓影，使得本次介入治疗难度、风险均明显下降，提示替罗非班对于冠脉内血栓形成尤其血小板血栓具有良好的效果。术后持续应用替罗非班继续加强抗栓治疗，巩固治疗效果。病史资料（女，60岁，70kg）
主诉：阵发心前区疼痛2天，加重4小时。
现病史：入院前2天患者无明显诱因出现间断心前区疼痛伴胸闷，向左上肢放射，持续5~10分钟，含服硝酸甘油可缓解。4小时前患者持续上述症状不缓解来院。
既往史：高血压病病史20余年，口服寿比山。糖尿病病史5年，口服诺和龙、阿卡波糖片。
危险因素：高血压、糖尿病、老年。
体格检查：脉搏75次/分，血压/mmHg，神志清楚，呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界无扩大，心率75次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软、无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ＜0.05ng/ml（发病4小时），肌钙蛋白T0.ng/ml（发病10小时）。CK-MB3.7ng/ml（发病10小时），肌红蛋白23.8ng/ml，BNP＜5.0ng/ml，D-二聚体0.11mg/ml；血常规：WBC11.6×/L，Hbg/L，血小板×/L；BUN6.5mmol/L，Cr75μmol/L，ALT8U/L，AST19U/L。TC5.74mmol/L，TG1.73mmol/L，LDL-C3.67mmol/L；HbA1c6.8%。
入院检查：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段压低0.1~0.2mV，T波低平。
心超：EF60%，左室壁运动不协调，前壁运动幅度减低，左室收缩功能正常，舒张功能减低。
腹部超声：轻度脂肪肝，双肾、膀胱未见明显异常；双侧胸腔未见积液。
初步诊疗诊断结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死？
治疗策略：患者心电图提示缺血改变，未见动态变化，肌钙蛋白无明显增高（发病4小时），心肌酶无明显增高，胸痛症状持续不缓解，血压明显增高，首先行主动脉CTA排除夹层，若支持夹层血管外科转科治疗，若排除夹层建议予以冠心病相应治疗和冠脉造影检查。
术前用药：盐酸替罗非班注射液（欣维宁?）32ml/h静脉应用，半小时内给予；8ml/h静脉持续泵入。阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，琥珀酸美托洛尔缓释片拮抗神经内分泌，氯沙坦改善心室重构，可定调脂稳定斑块，硝酸酯、硝普钠扩血管控制血压，PPI抑酸防治应激性溃疡。
其他：继续加强血压控制，继续控制血糖、控制危险因素。经主动脉CTA检查提示主动脉及其分支动脉硬化性改变，主动脉及其分支动脉不同程度狭窄。不支持主动脉夹层，考虑患者胸痛症状来源于冠脉严重病变。
冠脉造影造影结果：
造影结果分析及应对：左主干开口30%狭窄，前向血流TIMI3级。LAD开口30%狭窄，中段至远段70%弥漫性狭窄，D1开口70%狭窄，D2开口至近段70%狭窄，前向血流均TIMI3级。LCX中段95%局限性狭窄，前向血流TIMI3级。RCA远段50%节段狭窄，前向血流TIMI3级。根据患者临床症状及心电图所见，结合冠脉造影结果考虑LCX病变为罪犯血管，拟行PCI治疗。
手术过程术中用药：替罗非班静脉持续泵入，硝酸甘油动脉注射，肝素静脉应用共IU。
手术过程：Maverick2.0×15mm球囊预扩；病变处置入GuReater3.0×12mm支架。
手术总结：LCX病变处置完毕，患者临床胸痛症状缓解，术前术后对比。
PCI术后及随访术后用药：替罗非班8ml/h持续静脉泵入，共维持36小时。阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，琥珀酸美托洛尔缓释片拮抗神经内分泌，氯沙坦改善心室重构，可定调脂稳定斑块，硝酸酯、硝普钠扩血管控制血压，PPI抑酸防治应激性溃疡。
随访结果：术后3个月，患者无劳累性心绞痛及静息心绞痛发作。复查心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段压低0.1~0.2mV，T波低平。较入院时无明显变化。复查心肌酶、肝肾功能、血常规各项均正常，规律冠心病二级预防药物及强化双联抗血小板聚集治疗。术后6个月，患者无心绞痛发作，无MACE事件发生。
病例总结本病例为LCX急性斑块破裂引起，LCX病变可能在心电图表现不明确，容易出现误诊及漏诊，本病例成功救治经验在于：1、早期排查是否为主动脉夹层；2、根据评分为高危NSTEMI患者后24小时内冠脉造影检查；3、早期持续替罗非班等强化抗血小板治疗对血栓的作用巨大，降低了术中冠脉病变处理的难度。
医师介绍范金爽，心血管内科硕士，医院，主治医师。6年毕业于天津医科大学临床医学专业，获得学士学位。年获得天津医科大学临床医学心血管内科硕士学位。年参加国家药物临床试验质量管理规范（GCP）培训，取得合格证书，参与多项临床药物试验工作。从事心血管内科临床、科研、教学工作10余年，对冠心病包括心绞痛，心肌梗死的抢救治疗、各种原因所致的急慢性心力衰竭的诊治熟练。长期从事起搏器程控及随访工作。
