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他山之石动脉粥样硬化性脑血管病治疗七
编辑：王唯来源：中国医学论坛报
调查显示，卒中是我国人群第一位死亡原因，也是人群致残的首位原因。大多数卒中为缺血性，而动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病原因。对于动脉粥样硬化性脑血管疾病，最佳药物治疗与外科干预或血管内治疗哪种方案更好？
6月28日，作为中华医学会心血管病学分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会联合发起并主办的“PassionClub动脉粥样硬化中青年精英发展项目”的组成部分，Passionclub演播室移师国家会议中心，在年天坛国际脑血管病会议期间，由首都医科医院王伊龙博士主持，首都医科医院王拥军教授和医院徐安定教授就动脉粥样硬化性脑血管病治疗相关的热点问题进行了阐述。
话题1：脑动脉粥样硬化患者如何进行正确的药物治疗？
王拥军教授：根据SAMMPRIS研究的经验，症状性颅内动脉硬化的标准药物治疗策略可概括为AMM，即A（Aggressive，强化）、M（Medical，药物）、M（Management，治疗）。强化药物治疗包括4个核心。首先，有症状的患者需给予3个月的双联抗血小板治疗，之后停用氯吡格雷，单用阿司匹林维持治疗。其次，进行降压治疗使收缩压＜mmHg，根据SAMMPRIS研究结果，达到该水平需要应用2~3种降压药物。第三，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至1.8mmol/L（70mg/dl），SAMMPRIS研究中的血脂实际达标率为60%。第四，对其他危险因素给予内科治疗。对于症状性颅内动脉狭窄患者，无论未来是否进行手术，药物治疗永远是基础。
SAMMPRIS研究集锦：
SAMMPRIS，探索未完成......
国际卒中大会：SAMMPRIS研究新结果
中国的“SAMMPRIS”探索
Lancet:SAMMPRIS长期随访仍支持强化内科治疗
话题2：如何看待脑动脉粥样硬化的综合管理？
徐安定教授：这个问题非常重要。我们知道，动脉粥样硬化从发生、发展至最终导致缺血性事件是一个复杂的过程，很多因素会影响动脉粥样硬化这一进程。所以，应该强调综合管理。首先是动脉粥样硬化的药物治疗。主要的药物治疗包括抗血小板治疗、强化他汀治疗、抗高血压治疗等。其中强化他汀治疗对于稳定斑块、抑制斑块进展乃至防止斑块破裂及发生事件有重要价值。SAMMPRIS研究的结果也提示，采用强化他汀治疗使LDL-C低于1.8mmol/L对减少动脉粥样硬化事件有益。抗高血压治疗应尽可能根据患者的全身情况，选择具有抗动脉粥样硬化作用的降压药物，如钙拮抗剂（CCB）等。此外，还需要控制糖尿病、戒烟、改善生活方式、增加运动、控制体重等。对脑动脉粥样硬化进行综合管理才能预防脑血管病事件的发生。
话题3：SAMMPRIS研究饱受争议，如何看待卒中介入治疗的失败？
王拥军教授：介入医生也许不认为这是个失败的试验，因为目前找不到一个可以反驳SAMMPRIS研究的成功试验，SAMMPRIS研究仍是目前循证证据最强的研究。按照SAMMPRIS研究结果，新版指南明确指出，在症状性颅内动脉狭窄患者，要优先使用AMM方案。
徐安定教授：SAMMPRIS研究最大的问题是30天内的死亡和卒中发生率太高，这是在积极的药物治疗之后。而30天之后，两组患者中所有远期随访记录的卒中再发及所有的大血管事件是一样的。对于该研究中使用的Winspan支架，即使是把围术期的并发症控制在0，都没有获益。因此，我们需要观察其他支架是否比积极的药物治疗更好。我们还是需要新的支架和新的技术，因为毕竟有些患者单纯药物治疗效果不好。无论进行外科手术还是支架，最佳药物治疗仍然是基础。
话题4：与其他抗血小板药物相比，阿司匹林用于脑动脉粥样硬化事件的预防有何特别之处？
王拥军教授：目前两项预防颅内动脉粥样硬化事件的试验中都是以阿司匹林为基础进行治疗。年发表的WASID试验比较了华法林或阿司匹林在颅内动脉狭窄患者中的卒中二级预防效果，显示两组事件发生率无差异，但阿司匹林更安全。此后阿司匹林被推荐为颅内动脉狭窄的基础治疗。SAMMPRIS研究进一步证实了以阿司匹林为基础的最佳药物治疗的益处。
话题5：降压治疗对卒中患者非常重要，您如何评价卒中患者早期达标？
王拥军教授：指南及SAMMPRIS研究对于血压都有明确要求。无论是否合并颅内动脉硬化狭窄，收缩压均要求在mmHg以下。如果是腔隙性脑梗死则要求在mmHg以下。另外，从目前证据来看，达标越早，卒中二级预防的效果越好。一般使用1种降压药在4周内血压未达标者需要调整降压方案。所以在二级预防的研究中，无论是SAMMPRIS研究还是SPS3研究，要使收缩压达到＜mmHg或＜mmHg，往往需要≥2个降压药物。这个新方案与传统的认知不同，传统认为，颅内动脉狭窄可能不需要血压达标。SAMMPRIS研究发现，收缩压＜mmHg时临床结局更好，所以要强调降压达标。降压需要考虑尽早达标，同时考虑降压平稳及长效，最好有抗颅内动脉粥样硬化的证据，比如CCB。除了达标的速度，用药时机也是一个重要因素。
话题6：CHANCE研究是否有后续研究？有无后续需要解决的问题？
王拥军教授：CHANCE研究后续有4个研究方向：第一个方向是轻型卒中的发病机制；第二个方向是轻型卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）1年预后的影响因素和预测模型；第三个方向是应用双联抗血小板治疗后复发事件的分子机制，如蛋白和分子标志物，只有找到分子标志物，才能找到新的干预分子标志物的方法；第四个方向是对于CHANCE研究中发现的氯吡格雷抵抗的解决方法，该研究中半数以上患者出现氯吡格雷抵抗，可能需要研究新的用药方案。另外，CHANCE研究使用了严格的纳入标准和排除标准（比如ABCD2平分≥4分，24小时启动治疗，并且排除了高出血风险的患者），但在临床实践中，医生可能并不这样做。真实世界和临床试验间是有距离的，因此，我们计划进行一项真实世界的研究，就是在医生正常处方情况下，是否能够复制CHANCE研究中的理想结果。上述研究都会在今年下半年启动，希望用3年时间去回答CHANCE研究没有解决的问题。我们最大精力会放在氯吡格雷抵抗的问题上，中国遇到的半数以上患者氯吡格雷抵抗的问题可能是西方国家很少碰到的。
话题7：如何将学术经验分享给全国的医生，让他们去成长？
徐安定教授：从天坛国际脑血管病会议问世以来，一直强调规范、创新、开拓。但实际上，如果我们只有创新、开拓，但没有推广、没有规范地去做的话，我们可能会变成自娱自乐。无论天坛会、还是全国知名医院，都在致力于进行学术推广。包括很多媒体还有医药公司也在与我们一道做学术推广。把规范向更多的医生传播肯定是很重要的事。我们现在有很多途径进行推广，比如学术会议、学术班、国家层面指南或共识的制定。重要的是规范制定出来后，需要有机制进行监督，确定规范被执行了。在卒中的医疗指南中，医疗质量控制与持续改善是一个非常重要的话题。如果缺乏控制或持续改进的措施，很多很好的治疗方式――规范化的干预措施可能就不能被广泛推广使用。中国有一句古话可能部分反映了我们部分临床医师的临床实践行为，即“狗皮膏药各有各的熬法”，部分医生将个人经验（甚至是不成熟的个人经验）凌驾于指南和规范之上，我行我素，或者不太了解指南或规范。所以我们需要规范，需要指南，更需要一整套完整的医疗质量监督管理和持续改善体制。
医院.脊柱微创中心（四川省中医重点专病）
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