血管与神经保护祖国医药多重获益，循证渐

——缺血性卒中血管干预研究进展高峰论坛暨TISS研究中期沟通会纪要

编者按

　　由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的中华医学会第十八次全国神经病学学术会议于年9月17~20日在四川成都圆满结束。会议期间，“缺血性卒中血管干预研究进展高峰论坛暨TISS研究中期沟通会”同步成功举办，医院王拥军教授、重庆医科大学谢鹏教授、医院刘鸣教医院黄一宁教授共同担任本次高峰论坛主席。通心络胶囊治疗缺血性卒中的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究（TISS）是由王拥军教授牵头、联合全国70医院近百名专家参与的国家项目“基于心脑血管病变的脉络学说理论研究（项目编号：CB）”的子课题。研究计划纳入例患者，目前病例入选已过半。为更进一步提高研究质量，解决项目进展中的问题，特召开本次会议。会上，数位与会专家就缺血性卒中血管干预的最新研究进展进行了深入探讨与交流，现撷取其学术精华，再现论坛盛况。

大会主席

TISS研究PI王拥军教授致辞

　　作为这个项目的PI，欢迎大家在成都参加TISS项目中期总结会。1年多前，我们共同启动了TISS研究，这项研究旨在证实通心络对缺血性脑血管病的治疗作用，也是在我国开展的一项规模较大的有关中药治疗脑血管病的随机、多中心、对照试验，TISS研究对于推动中国创新药物发展及推动脑血管病治疗发展意义重大。因此，我在此呼吁参与这项研究的所有中心能够团结起来，共同将这项试验做得更顺利。我委托我们中心郑华光教授针对这项研究相关事项与大家沟通，同时会上也有其他教授与大家沟通脑血管病进展知识，希望这次中期总结会顺利召开，也希望今后研究顺利实施。

血管保护在缺血性卒中防治中的临床价值

　　医院董强教授指出，动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要病因类型，以动脉粥样硬化斑块为核心的血管保护在缺血性卒中防治中具有重要价值。年，J.DavidSpence提出了动脉粥样硬化管理新理念——治疗动脉替代危险因素。这些为深入探索中药通心络通过多种机制实现血管全面保护、稳定易损斑块、预防动脉粥样硬化提供了启示。 　　年，医院张运院士发表在《美国生理学杂志》的一项研究表明，不同剂量复方制剂通心络可明显降低实验兔腹主动脉粥样硬化斑块破裂率、斑块易损指数，效果与辛伐他汀相当，且该杂志编辑部同期发表了题为“传统中医药对现代医学挑战”的评论，凸显了我国中医药在疾病防治方面的巨大潜力。近日，张运院士团队发表于《欧洲心脏病杂志》的研究显示，通心络能够抑制血管外膜滋养血管增生，从而抑制斑块内炎性血管形成，减小斑块负荷，稳定易损斑块。为进一步评价通心络稳定易损斑块、减少血管事件作用，张运院士牵头开展了CAPITAL研究（应用通心络干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究），该研究于年3月启动，在全国35医院纳入例患者。目前研究已全部结束，最终结果将于年在国外重要学术会议上公布。 　　董教授也介绍了他们团队的研究成果：通过建立大鼠中动脉缺血再灌注和永久缺血模型，观察到通心络可明显改善模型大鼠神经功能，同时减少梗死体积；进一步分析显示，通心络可显著减少神经细胞凋亡、下调梗死后自噬相关蛋白LC3表达，同时上调紧密连接蛋白表达，改善血脑屏障通透性，增加梗死后脑微血管密度及糖代谢。以上结果较好解释了通心络在改善神经功能、减少梗死面积方面的积极效果。

微血管保护：脑梗死治疗新策略？新途径？

　　上海交通大医院陈生弟教授讲到，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》明确指出急性缺血性卒中治疗的主要策略：第一，改善脑血循环，进行血管再通，迅速复流以挽救缺血半暗带；第二，神经保护，减少再灌注损伤、抑制缺血级联反应以减轻神经功能缺损。

　　目前，血管再通、恢复血流的主要措施为溶栓，但溶栓治疗由于受时间窗及我国医疗条件限制，治疗率非常低，且溶栓后大血管再通仍会出现无效灌注或再灌注损伤，换言之，大血管再通并不等于小血管再通。脑梗死治疗另一重要途径神经保护，虽从理论上能改善卒中结局，但迄今尚无公认的、被指南所推荐的药物。目前，临床上运用以神经保护为主要目标的疗法被证明疗效不佳，关键原因之一是未将神经血管单元特别是以微血管为基础的血脑屏障作为整体考虑。研究发现，脑组织微血管损伤与卒中结局关系非常密切。因此，国内许多专家呼吁血管保护在缺血性卒中防治中的临床价值，尤其微血管保护。

　　研究发现，通心络能够保护脑梗死缺血区微血管超微结构，增加微血管密度，促进微血管新生，抑制微血管痉挛，同时还能抑制缺血自由基损伤，减少兴奋性氨基酸释放，从而减轻再灌注损伤。通心络正是基于确切的微血管保护作用而达到神经保护作用，最终带来的临床益处：第一，增加脑血供，改善微循环，减少再灌注异常区域面积，从而缓解临床症状；第二，减少神经功能缺损，提高日常生活质量，从而改善卒中结局。

　　医院曾进胜教授指出，脑网络是近年来的研究热点。脑梗死虽为局灶性损害，但其对全脑功能有很大影响。研究显示，急性局灶性皮层下梗死后远隔部位的灰质体积发生变化，这种改变至少在发病后12周内存在。这种继发性运动相关的灰质体积变化可能阻碍或促进脑梗死后神经功能恢复。另外，皮层下梗死后病灶对侧与运动、认知和感觉相关的白质重塑性改变可能促进了卒中患者的运动功能恢复。皮层下梗死后早期海马宏观体积尚未发生显著改变之前已有显著的微结构改变，主要表现为海马平均弥散度增高和乙酰天门冬氨酸峰下降，且这种增高的弥散度可能参与了卒中后早期记忆功能下降的发生。

　　通心络作为一种知名传统中药复方制剂，在中国被广泛用于治疗脑血管病。曾教授年发表的一篇文章探讨了通心络治疗能否改善高血压大鼠皮层梗死后神经功能并减轻同侧丘脑腹后核（VPN）的继发性损伤。研究发现，与假手术组相比，通心络治疗可改善大脑中动脉远端闭塞大鼠的神经功能且不增加梗死体积，并延缓7天和14天同侧VPN的神经元丢失和星形胶质细胞活化，增加细胞增殖和血管新生。另外，通心络还可促进VPNBrdU

+细胞向神经元分化。这提示，通心络可减轻卒中后局部脑网络损害，具有一定的神经保护作用，这为该药减少卒中患者功能结局提供了依据，值得进一步研究和临床观察。TISS中期研究进展、问题及对策

　　首都医科大学附属医院郑华光教授介绍，TISS研究共有全国57家医院参与，预设总观察例数例，治疗组与对照组各例。治疗组：基础治疗+通心络胶囊4粒/次，3次/日，口服；对照组：基础治疗+通心络胶囊安慰剂4粒/次，3次/日，口服。疗程90天。主要目的是评价早期应用通心络胶囊相对于安慰剂治疗缺血性卒中（发病72h内）90天后，患者生活自理能力的改善程度。 　　目前研究已入选例患者，例待入选。有20家医院入选患者超过20例。医院工作开展得非常好，不但在数量上领先，质量上也非常高，通过这个平台也锻炼了自己的队伍。有的中心入选患者时间相对晚，但入选数量也可以。TISS研究过程中，需注意务必按照方案要求进行网络随机操作，申请到药物包装号之后需与实际包装标签核对，确认无误后发放并填写药物发放记录表。另外，各研究中心在参加本研究前，需由监查员进行关于量表评分的专业培训，医院量表培训资料，统一评定标准。在研究过程中，及时接受监查员检查，及时纠正偏差。 　　郑教授也指出，医院多、样本大、参与专家级别高，若取得阳性结果，将为通心络临床应用提供高级别证据支持，成为国内缺血性卒中循证研究的典范。

结语

　　以动脉粥样硬化斑块为核心的血管保护在缺血性卒中防治中具有重要价值，国内专家近年来对此进行了深入探讨，开展了大量临床与基础研究。通心络稳定易损斑块相关研究在国外高级别杂志上发表，说明了祖国传统中医药抗动脉粥样硬化、对动脉源性卒中具有明确的二级预防作用。随着通心络脑梗死研究不断深入，提示基于微血管保护作用的神经保护，可能将为缺血性卒中治疗带来更多益处。

（来源：《国际循环》编辑部）

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