循证冠脉CTA的突出价值

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11年前，心脏CT扫描（CCT）临床应用的第一个适当使用标准（AUC）发表。该文件主要基于专家意见和主要评估冠状动脉CT血管造影（CTA）与有创冠状动脉造影（ICA）诊断准确性的研究，总结了CCT在许多已确定的和潜在的临床适应证中的应用。年的AUC已经被证明是非常有预见性的，尽管在当时，由于缺乏成熟的证据表明冠状动脉CTA在许多被考虑的情况下的使用是有限的。从那时起，心血管CT领域经历了一定程度的科学研究、技术进步和（最终）临床应用，这与用于诊断冠状动脉疾病（CAD）的其他无创成像方式相比是前所未有的。因此，年很可能是冠状动脉CTA的重要年份，随着美国胸痛指南即将出版，以及欧洲和英国近期指南的采纳和实施，这些指南建议冠状动脉CTA作为急慢性胸痛综合征患者首选的一线检查。

将冠状动脉CTA纳入国际实践指南急慢性胸痛患者是医学实践的一个令人兴奋的发展，其基础是该领域前所未有的高质量数据。然而，心脏CT供应商还没有一份全面的文件，为他们提供关于在多个适应症中使用冠状动脉CTA的最新建议，这些最新指南没有涉及，也没有包含在其他疾病特异性AUC中。Narula及其同事领导的SCCT冠状动脉CTA专家共识文件（参见：SCCT冠脉CTA专家共识文件解读：CTA、CT-FFR、CTP的新证据）提供了自年关于使用CCT的最新综合建议产生以来累积的数据的详细和全面的总结，是一个及时的提醒临床医生和学术界在我们这个领域的非凡成就。

这篇发表在JCCT上的社论试图总结过去十年中CCT领域的主要变化，强调CCT证据出现的领域，国际准则委员会的与专家共识小组的方法存在的一些细微差别。要做到这一点，我们首先需要回顾在年发表最初的多学会共识文件时的情况。在年的共识声明中，重点是冠状动脉CTA评估冠状动脉疾病（CAD）的准确性、时间和空间分辨率等技术问题以及辐射剂量，重点是当时最先进的64排CT扫描仪。与ICA和功能性影像学的比较主导了对话，并且在广泛的临床领域达成了共识，大多数建议受到单中心数据（标准护理，通常是ICA或功能成像）和缺乏结果或预后数据的限制。考虑到左心室功能分析，年出现的应用包括斑块成像（包括易损性）、斑块负荷和心肌增强。

我们现在在哪里？年的共识声明集中于冠状动脉CTA在稳定CAD、原始血管、血运重建后、CT血流储备分数（CT-FFR）或CT灌注（CTP）中的作用，以及特定适应症，如心脏手术前和非心脏手术、非缺血性心肌病、移植异体血管病，冠状动脉异常。本文还对可能伴有主动脉夹层和/或肺栓塞（PE）、排除LAA血栓和心肌组织特征（心脏MRI（CMR）禁用）的患者使用门控CCT的证据进行了评论。虽然与年相比，这些迹象中的一些并不一定是新的，但根本不同的是支持所提建议的证据基础。与年AUC和许多以前的指南相比，建议适当使用CCT的主要变化总结如下：

一线检查：对于有或无冠心病患者，表现为稳定的缺血症状

建议在考虑血管重建的患者中排除左主干冠心病，并根据缺血试验指导药物治疗的选择

看门人（Gatekeeper）：对于功能测试结果不确定的患者

适用于支架直径至少为3.0mm且曾接受过冠状动脉旁路移植手术（CABG）的患者

适用于再次心脏手术前观察移植物和其他结构

适用于在非冠状动脉心脏手术之前在非缺血性心肌病中排除CAD，并评估可疑的冠状动脉异常

适用于针对主动脉夹层和/或肺栓塞的ECG门控CTA检查，以评估45岁的男性和55岁的女性的CAD。

这些建议包括在已知冠心病患者中扩大使用冠状动脉CTA，旨在补充即将到来的美国和当前的英国和ESC的指南，提供额外的细节和细微差别的心血管CT的使用。除上述建议外，作者还指出，使用CT血流储备分数（CT-FFR）和CT心肌灌注（CTP）可以提高选择性患者冠状动脉CTA的诊断特异性。值得注意的是，作者没有提到在急性胸痛患者中使用冠状动脉CTA。那么是什么证据促使了这些建议呢？

1诊断准确率

冠状动脉CTA的诊断准确率现在经常与有创FFR和狭窄直径百分比进行比较，并且与所有的比较指标相比，冠状动脉CTA有证据支持其用于诊断和预后目的。冠状动脉CTA能够唯一地识别和量化不利的冠状动脉斑块和总动脉粥样硬化负荷，后者如果没有钙化，越来越多的人认为这是导致不良结果的一个强有力的危险因素。在冠状动脉CTA中加入CT-FFR或CTP都被证明能提高CTA在选定患者中检测功能显著CAD的特异性。

2从准确性到预后和结果

最早的研究表明，冠状动脉CTA一直有一个强大的阴性预测价值。重要的是，正常的冠状动脉CTA也可提供至少10年的良好预后。年值得注意的是冠状动脉CTA的结果数据，这些数据来自稳定CAD的大型随机对照研究，即PROMISE和SCOT-HEART研究，总的非钙化动脉粥样硬化负荷似乎是MACE的最强预测因子，它独立于钙评分和冠状动脉狭窄的严重程度。

3提高冠状动脉CTA的阳性预测值

如前所述，冠状动脉CTA的阴性预测值一直是可靠的。然而，冠状动脉CTA的静态、解剖特性阻碍了真正识别潜在的血流限制性血管狭窄的能力。过去十年中最根本的变化之一是心血管CT领域不断创新，以解决这些局限性。这些包括分析斑块的形态和组成，以及所谓的高危斑块（HRP）特征（即正性重构、低密度斑块（30HU）、点状钙化和“餐巾纸环”征）。高危斑块特征代表冠状动脉血流受损的预后成像生物标志物-即使是在轻度至中度狭窄中，也与更差的短期结果相关。

使用计算流体动力学（CFD）计算CT衍生FFR值、CT灌注，以及最近评估血管周围脂肪组织衰减，如果加入标准冠状动脉CTA评估，所有这些都显示出提高阳性预测值。CT衍生的FFR在特定病变基础上进行了验证（与ICA上的侵入性FFR具有良好相关性），并且最近已证明使用机器学习算法是可行的。CT灌注可以通过静态或动态成像进行评估，具有良好的相关性，并且与其他灌注成像方式相比具有可比的诊断准确性，同时与冠状动脉CTA一起使用可增加诊断价值。基于此，本文件的作者第一次讲CTP作为CCTA中等程度狭窄患者的一种选择，前提是提供该技术的本地专家可用，尤其是当CT-FFR不可行时。

4移植物和支架

在已知冠心病的患者中，CCTA在移植物和支架评估中的应用也随着技术的发展而发展。冠状动脉CTA在评估搭桥移植物时具有高度的准确性，然而，严重病变的钙化血管往往难以准确评估。最近的研究表明，现代冠状动脉CTA技术的准确性可能提高了先前冠状动脉搭桥术患者的诊断准确性。尽管扫描仪技术有了进步，但由于金属伪影常常会损害支架内腔的可视性，支架通畅性的评估仍然具有挑战性。因此，只有直径≥3mm的较大支架应被认为是冠状动脉CTA可评估的，转诊CTA的决定应非常有选择性，并应基于临床表现。结果表明，CTP可提高冠状动脉CTA在严重钙化和冠状动脉支架的诊断准确性。在接受胸骨切除术的患者中，使用心血管CTA评估先前移植物与胸骨的空间关系、游离壁与胸骨的粘附（或其他）以及交叉钳夹之前主动脉钙化都已成为重新胸骨切开术前的必要评估。

5患者选择

ICA和血管重建的较高转诊率都被强调为CTA优先策略的潜在缺点，但更详细的分析表明，总体而言，在没有任何阻塞性疾病的患者中ICA转诊率很低。因此，与负荷成像相比，ICA和随后的血管重建似乎更适合有明显CAD的患者。然而，证据也表明，适当选择稳定或慢性胸痛患者是最大限度地发挥冠状动脉CTA的益处的关键。在那些有明确心绞痛的患者中使用冠状动脉CTA可显著改善预后，减少下游ICA，与非心绞痛性胸痛发生率较低的患者相比，ICA发生率增加，预后无明显改善。

这一点对于了解英国NICE、ESC和美国胸痛指南纳入标准之间的细微差别至关重要。英国指南要求症状提示心绞痛符合纳入标准，所有未经事先已知CAD的患者中推荐冠状动脉CTA为一线检查，而在已知CAD患者中，则为功能成像。因此，尽管年英国NICE指南被认为是革命性的，冠状动脉CTA在大多数情况下是一线检查，但讽刺的是，它的包含率最高，因为没有心绞痛胸痛的患者不符合标准，因而不进行冠状动脉CTA。由于90%的个人收到了一些进一步调查建议，因此，年的NICE指南也取消了对预测试可能性（PtL）的评估。年ESC指南对胸痛的特征不太明确，保留了PtL评估（尽管与之前的指南迭代相比，预测水平明显较低），并建议在有明显CAD的低至中等PtL患者中首选冠状动脉CTA，对高可能性患者（即70岁以上有典型心绞痛症状的男性，PTL50%的唯一人群）进行功能成像。

美国的指南还在等待中，但之前的迭代在描述胸痛时已经相当宽松，并且包括了PtL的评估。目前尚不清楚的一个领域是，是否需要对那些风险最低的人进行调查。美国的指导方针很可能开始解决这一具体问题。

6冠状动脉之外

虽然冠状动脉分析仍然是大多数指南和本共识文件的重点，但显然CCT的作用（和证据）远远超出了冠状动脉。它在结构心脏病（天然瓣膜和介入治疗（外科或经皮））、电生理、心力衰竭和先天性心脏病中的应用都有评论。共识性文件还特别引用了以下证据：冠状动脉CTA在移植受者和冠状动脉异常中的作用增强，门控CTA用于主动脉夹层评估和PE，以及CCT用于评估排斥装置（植入前和植入后）延迟采集以排除LAA血栓。

SCCT专家共识文件强调了支持年冠状动脉CTA使用的证据的深度和广度，是对文献的有价值和全面的补充。它旨在通过填补这些文件中存在的重要空白来补充即将出台的美国和当前的国际准则，并用于更新之前的年AUC。我们都在期待美国胸痛指南，其中冠状动脉CTA可能在许多领域获得1A级建议，类似于最近欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性胸痛指南中的建议。从年代初的萌芽到现在的发展，这项技术已经花了一些时间。然而，心血管CT界（包括行业合作伙伴）通过严格而有力的学术调查来推广这项技术的时间和努力正在取得成效，我们可以预计，随着这项技术进入下一个发展阶段，它将蓬勃发展。

SCCT年冠脉CTA专家共识全文参见：SCCT冠脉CTA专家共识文件解读：CTA、CT-FFR、CTP的新证据。

编译自：NicolED,FeuchtnerGM,VillinesTC.FollowingtheEvidence:ThePre-eminentRoleofCoronaryCTAngiographyin[J].JournalofCardiovascularComputedTomography,.仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

年4月26日

来源：XI区赵喜

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