动脉栓塞

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动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似较小的周围动脉或内脏动脉的动脉内,造成血流障碍。动脉栓塞主要由血栓造成,此外,肿瘤、空气，脂肪等异物也可能成为栓子。血栓的90%来源于心脏，常见于风湿性心脏病、心房颤动和心肌梗死等。

(一)动脉栓塞的病因

1.心源性栓塞周围动脉栓塞最常病因是心源性。栓塞来自心脏病者占94%,其中77%伴有心房颤动。动脉硬化性的冠状动脉心脏病,包括心肌梗死、房颤、充血性心力衰竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿性心脏病占0%。风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病,二者都有左心内的血栓形成。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时,心房内血流滞缓加上内膜的风湿性病变，血液中纤维易附着于心房壁形成血栓。冠状动脉心脏病特别当心肌梗死，左心室扩大,收缩乏力，血液不能排空时.更易发生血栓形成。

.血管源性动脉瘤、动脉粥样硬化性栓塞大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆固醇结晶的混合物.脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。

3.医源性由于心脏人工瓣膜转换和人造血管移植,安置心脏起搏器动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏气囊导管应用,都可能引起动脉栓塞。

(二)临床表现

急性动脉栓塞而又无侧支循环代偿者，病情进展快。表现为疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱和消失，这是急性动脉栓塞的典型症状。症状的轻重取决于栓塞的位置、程度、继发性血栓形成的多少，以前是否有动脉硬化性疾病引起动脉狭窄，以及侧支循环情况。

1.疼痛是最早出现的症状.渐向远处伸延。约0%患者最先出现症状是麻木,而疼痛并不明显。皮色和皮温改变,肢体的血液循环障碍,皮层乳头下静脉丛血液首先排空,皮肤苍白。

若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可出现散在小岛状紫斑。浅表静脉萎瘪，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。缺血进一步发展,肌肉可僵直,患肢皮温下降,以肢体的远端部分最明显。皮温改变比栓塞平面低一个关节。腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部,骼总动脉约在大腿下部，股总动脉约在大腿中部,腘动脉约在小腿下部。

.动脉搏动减弱或消失近端动脉搏动可能增强,但要鉴别由于血液的冲动，传导到栓塞远端的动脉,远端动脉可能有传导性搏动扪及。

3.麻木、运动障碍患肢远端呈长袜形感觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功能障碍。

近端有感觉减退区,再近端可有感觉过敏区，患肢还可有针刺样感觉，肌力减弱,甚至麻痹，出现不同程度的足下垂。

(三)诊断要点

1.有心血管系统疾病的病史。

.5“P"征①疼痛(Pain):由于组织的缺血、缺氧引起的剧烈疼痛;②苍白(Pallor)并有皮肤厥冷;③麻木(Paresthesia):患肢远端呈长袜形感觉丧失区;④运动障碍(Paralysis):肌力减弱，甚至麻痹;⑤动脉搏动减弱或消失(lslesness),

3.多普勒血流超声检查栓塞部位远端动脉无搏动及血流。

4.动脉造影以明确栓塞部位、范围及程度。

鉴于本症为全身性疾病，所有患者均需作详细检查。

1.一般检查血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等。

.无创伤性血管检查包括超声多背勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗容积描记或光电容积描记等,了解患肢的血流状况。超声多普勒显像仪可以显示血管腔形态及血流状况:

3.X线摄片有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化.

4.动脉造影能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况.对选择手术方法有重要意义:磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)都能达到诊断和指导治疗的目的

5.动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的症状相似,需作鉴别诊断;此外.还应与大动脉炎、动脉栓塞等相鉴别。

(四)急诊处理

对本症的易患因素加以控制和处理,具有积极的预防作用。症状明显影响生活和工作者，可考虑手术治疗。

1.非手术治疗主要目的为降低血脂和血压,解除血液高凝状态,促使侧支循环形成。处理方法有:肥胖者减轻体重,严格禁烟和适当活动;常用药物有阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、烟酸肌醇、前列腺素和妥拉唑啉等。大部分患者需要手术干预治疗,仅少数患者可以非手术治疗。

适应证包括:因严重的原发病或其他伴随疾病不能耐受手术者;同时伴有内脏栓塞频繁的临危状态者;腘动脉以下的小动脉栓塞并有良好侧支循环者。

(1)一般治疗:患者绝对卧床,取头高脚低位,使下肢低于心脏平面同时密切观察患侧肢体皮肤颜色、皮肤温度、脉搏波动的变化情况以及生命体征。

()溶栓治疗:当较小血管栓塞,或栓塞部位位于不容易接近的地方,或患者的全身状态不允许手术并且无溶栓禁忌证者应尽快采用溶栓治疗。溶栓治疗一般对发生于3天以内的新鲜血栓效果好,而超过7天者效果差;采用区域性动脉导管滴注比全身用药效果好。

.手术治疗具备手术指征患者,给予手术取栓治疗。

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