干货胸痛鉴别诊断,千万别漏了它

白癜风如何控制不发展 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/200614/7968376.html
一位24岁的女性患者因间断胸痛住院。胸痛为胸骨后疼痛并放射到颈部、下颌骨和左肩，与体力活动和情绪不稳定有关，放松和硝酸甘油可缓解。入院查体发现双上肢血压不一致，左桡动脉脉搏无法扪及，颈部及脐周血管杂音。心电图提示I、avL、V5、V6导联ST段压低。血管造影显示左主干开口、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉闭塞，左侧肾动脉狭窄70%。那么，是什么原因导致这位年轻女性患者多处血管狭窄并出现心绞痛呢？

多发性大动脉炎的诊断

多发性大动脉炎是一种原因不明的大血管炎性疾病，主要病理改变为血管壁肉芽肿性炎症。多发性大动脉炎好发于20～40岁女性，主要累及主动脉及其较大分支。早期表现不明显，多为非特异性症状，如发热、乏力、体重减轻等，随着疾病进展，血管炎性病变加重，可导致动脉狭窄、闭塞、扩张、动脉瘤形成，使患者出现间歇性跛行、头晕、无脉等表现。目前大动脉炎的诊断标准仍采用年美国风湿病学会的分类标准：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④双侧上肢收缩压差10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。六项中符合3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90.5％和97.8％。

大动脉炎累及冠状动脉

大动脉炎累及冠状动脉并不少见，研究显示10%~30%的大动脉炎患者存在冠状动脉受累。根据病理特点，可将大动脉炎冠状动脉病变分为以下3种类型：1型，冠状动脉开口及近段狭窄或闭塞；2型，弥漫性或局灶性冠状动脉炎；3型，冠状动脉瘤。其中累及冠状动脉开口及近端最为常见，87.5%为左主干或右冠开口受累。升主动脉内膜炎症反应的延伸以及升主动脉纤维外膜的收缩，可能是造成冠状动脉主干开口狭窄的主要原因。临床中遇到年轻患者、特别是女性出现心绞痛症状，没有动脉粥样硬化的危险因素，冠脉造影显示开口及近端病变，需要考虑有无大动脉炎累及冠脉的可能。使用一些简便的方法可能有助于帮助筛查，如桡动脉触诊，双上肢血压测量，颈部/锁骨下动脉/腹主动脉/肾动脉听诊，必要时也可行血管影像血检查包括血管B超、CTA、MRI、造影，进一步协助判断。

治疗策略

大动脉炎冠状动脉受累的患者由于多为开口处受累，且狭窄严重，保守治疗往往效果欠佳，预后很差，多数死于心脏事件，故多数学者建议尽早进行血运重建治疗。手术时机以大动脉炎非活动期为宜，活动期手术靶血管再狭窄风险大大增加。如果冠状动脉狭窄严重、反复发作心绞痛、药物治疗效果欠佳，甚至血流动力学不稳，即使处于大动脉炎活动期也应尽早手术。但术前及术后需用激素及免疫抑制剂治疗，以抑制炎症活动进展，减少术后再狭窄的风险。目前关于采用何种血运重建方式仍存在争议。早期病例报道指出经皮腔内血管成形术无论是否置入支架效果均不满意。效果不佳的原因可能与早期金属裸支架容易再狭窄相关。由于支架涂层药物对局部动脉炎症有治疗作用，越来越多的医生也开始尝试使用药物涂层支架，然而多个病例报道发现植入药物涂层支架依然很快会出现支架内狭窄，提示支架治疗的局限性。目前研究表明，血管旁路移植术（CABG）再狭窄和并发症的发生率较介入治疗低。然而行冠状动脉搭桥术时，应慎重选择移植的类型和近端吻合的位置。由于动脉炎可在未来累及锁骨下动脉和胸内动脉，大隐静脉移植可能是更好的选择。然而也应考虑到静脉桥血管通畅时间有限，而大动脉炎患者多为青年人，未来桥血管闭塞的风险可能随时间延长而增加。此病例提醒我们：临床中遇到出现心绞痛或心肌梗死的年轻患者，如无高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒等动脉粥样硬化的危险因素时，应注意检查无双侧桡动脉搏动减低、双侧血压不一致及颈部、锁骨上及腹部血管杂音，如出现上述异常体征，则需警惕多发性大动脉炎的可能。目前研究倾向于大动脉炎累及冠脉患者进行旁路移植术（CABG），但应慎重选择移植的类型和近端吻合的位置。来源1.Zhang,H.,etal.,ArterioplastyinTakayasusArteritisWithLeftMainCoronaryArteryInvolvement.AnnThoracSurg,.(6):p.e-e.2.Soto,M.E.,etal.,CoronaryCTangiographyinTakayasuarteritis.JACCCardiovascImaging,.4(9):p.-66.3.Rav-Acha,M.,etal.,CoronaryinvolvementinTakayasusarteritis.AutoimmunRev,.6(8):p.-71.4.方全,杨明,曾勇,沈珠军.大动脉炎累及冠状动脉的临床特点及介入治疗效果分析[J].中华医学杂志,,94(24):-.5.中华医学会风湿病学分会.大动脉炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15(2):-.6.杨庭树,徐伟豪,郭文杰.以急性心肌梗死为首发临床表现的多发性大动脉炎一例[J].中华心血管病杂志,,44(5):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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