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干货丨阿司匹林,你用对了吗
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心血管疾病已经成为威胁居民健康最主要的原因。阿司匹林是目前循证医学证据充分、适应证广泛的抗栓药物，是心脑血管疾病治疗的基础用药。阿司匹林虽然可抑制血小板聚集，但盲目用药也会增加出血风险。阿司匹林，你用对了吗？我们一起看看吧。
一.阿司匹林适用人群
1.阿司匹林一级预防人群
建议以下人群服用阿司匹林75~mg/d进行动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。
（1）高脂血症患者，总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L，年龄≥55岁。
（2）10年ASCVD发病风险≥10%。
（3）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素时。
①早发心血管疾病家族史，如男性55岁或女性65岁；
②高血压；
③吸烟；
④血脂异常，如TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C1.04mmol/L；
⑤蛋白尿，如尿蛋白/肌酐比值≥30mg/g。
（4）高血压患者，血压控制良好（/90mmHg），伴有以下至少2项危险因素。
①年龄，男性≥45岁或女性≥55岁；
②吸烟；
③HDL-C1.04mmol/L。
（5）慢性肾脏疾病患者，eGFR30~45ml·min-1·1.73m-2；
（6）不符合以上条件者，需同时具备以下至少4项危险因素。
①年龄，男性≥45岁或女性≥55岁；
②吸烟；
③早发心血管疾病家族史；
④肥胖，BMI≥28kg/m2；
⑤血脂异常。
2.可以单独使用阿司匹林的心血管病患者
阿司匹林单独使用主要用于心血管疾病的一级预防及急性期稳定后的二级预防，主要包括以下人群。
（1）具备中高危因素的一级预防人群，如10年心血管事件风险10%。
（2）慢性稳定型心绞痛。
（3）急性冠脉综合征（ACS）稳定后（通常12个月）。
（4）冠脉介入治疗（PCI）术后（通常12个月，取决于是否置入支架及支架种类）。
（5）冠脉旁路移植术（CABG）后。
（6）外周动脉疾病。
（7）缺血性卒中。
（8）短暂性脑缺血发作（TIA）。
（9）生物瓣膜置换术后（3个月后）。
（10）经皮主动脉瓣置换术后（6个月）。
3.需要与阿司匹林联合抗栓的心血管病患者
阿司匹林是ASCVD抗栓治疗的基石，多数联合抗栓方案均是在阿司匹林治疗基础上，主要包括以下几类。
（1）某些高危的稳定性冠心病患者，如反复多次心梗等。
（2）ST段抬高型心梗（通常12个月）。
（3）非ST段抬高型心梗（通常12个月）。
（4）不稳定型心绞痛（通常12个月）。
（5）择期PCI围术期及术后（通常12个月）。
（6）闭塞性外周动脉疾病。
（7）部分缺血性卒中患者。
（8）部分血栓高危但不适合抗凝治疗的非瓣膜房颤患者。
（9）伴有卵圆孔未闭的缺血性脑卒中或TIA患者，无法接受抗凝治疗。
（10）经皮主动脉瓣置换术后（6个月）。
二.阿司匹林在ASCVD预防中的注意事项
1."最佳剂量"
有充分的证据显示，较低剂量（75~mg/d）与较高剂量（~0mg/d）的抗栓效果相似，但副作用少。总体上，阿司匹林75~mg/d的剂量用于ASCVD长期预防符合"疗效最大，毒性最小"的原则。
2.不良反应
（1）胃肠道损伤
长期应用易导致胃粘膜损伤，引起胃粘膜糜烂、溃疡及胃出血，但引起出血导致休克者少见，长期大便潜血阳性可致贫血。
（2）出血
包括皮肤紫癜、瘀斑、牙龈出血、消化道出血、泌尿生殖系统出血，严重者可出现颅内出血。
（3）过敏
表现为支气管痉挛、急性荨麻疹、血管神经性水肿、严重鼻炎，严重者甚至休克；某些哮喘患者服用阿司匹林后会诱发哮喘。
（4）肾损伤
与阿司匹林的剂量过大有关，可发生药物性肾病。阿司匹林可致肾小管尤其是髓质小血管收缩，长期服用还可致血管硬化，表现为肾乳头坏死和肾间质纤维化。
（5）水杨酸反应
长期大量（3g/d）服用阿司匹林可产生头晕、眩晕、耳鸣、视听力减退、嗜睡、出汗等反应，多见于风湿病的治疗，严重者出现精神紊乱、酸碱失衡等。
（6）致畸作用
阿司匹林能通过胎盘，动物试验证实妊娠前3个月应用可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形及中枢神经系统、内脏和骨骼发育不全。
三.阿司匹林使用中的常见问题
1.阿司匹林用于血栓性疾病的预防和治疗时，通常每日服用1次。
2.阿司匹林应长期服用。
3.目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，应在饭前服用。若饭中或饭后服用，肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合，延长胃内停留时间，增加胃肠道不良反应风险。
4.阿司匹林平片需要在饭后服用，可降低不良反应，提高耐受性。
5.偶尔一次忘记服用阿司匹林，对抗栓作用影响不大，若连续漏服将会导致血栓风险增加。且不需要在下一次服药时加倍服用，过量服用反而导致不良风险增加。
6.长期服用阿司匹林的患者，若因某种原因如手术、拔牙、出血、过敏等突然停药，会使心血管事件风险增加，尤其是血栓风险高的二级预防患者。
7.非甾体类消炎药（NSAIDs）、其他抗栓药、皮质类固醇激素等与阿司匹林联用可能增加胃肠黏膜损伤及出血风险。
8.在某些情况下，阿司匹林可以与口服抗凝药联合使用。患者同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗的适应证，如静脉血栓栓塞性疾病、人工瓣膜置换术后、瓣膜病房颤、中高危非瓣膜病房颤同时合并动脉粥样硬化疾病。
9.口服抗凝药的患者使用阿司匹林时，应评估联合抗凝治疗的必要性，用药期间应将抗凝药物及阿司匹林调整到最低有效剂量。
10.阿司匹林肠溶片与PPI联用时，不会影响药物的释放与安全性。
四.特殊人群使用的注意事项
1.80岁以上人群应用阿司匹林的获益和风险证据不多。但年龄是动脉粥样硬化血栓形成的高危因素，若有适应证时，应积极给予阿司匹林治疗，尤其是二级预防人群。
2.高龄老年人服用阿司匹林时应充分评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险。
3.服药期间出现瘀斑时，首先应判断严重程度及是否与外伤有关，其次监测血小板计数和凝血功能。散在、偶发的瘀斑可不必停药，临床观察。若瘀斑面积大、多发且反复发生，应个体化处理。
4.肝功能严重受损的患者使用阿司匹林时应谨慎，需密切监测肝功能。
5.肾功能不全的患者使用阿司匹林时应严密监测出血等不良反应。
6.血小板减低的患者应慎用阿司匹林。当血小板计数50×/L时禁用抗血小板药物。
7.终末期肾功能不全且需要透析的患者应长期使用阿司匹林抗血小板治疗。
8.出血性卒中急性期以及有出血卒中史的患者，阿司匹林是禁忌。但当此类患者合并心梗等急性血栓事件时需要进行个体化处理，多学科协商。
9.伴有小的未破裂动脉瘤（直径10mm）的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的，否则抗栓治疗禁忌。
10有溃疡病病史的患者在开始抗血小板治疗之前，需检测和根除幽门螺杆菌，以减少再发溃疡和出血的风险。高危患着需长期联合抑酸和保护胃黏膜治疗。
总之，服用阿司匹林时一定要谨遵医嘱，若服用过程中出现不良反应，请及时就医调整剂量。
参考文献
1.中国老年学学会心脑血管病专业委员会等.阿司匹林抗栓治疗临床手册[J].中华全科医师杂志,,14(12):.
2.中华医学会老年医学分会等.阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识()[J].中华内科杂志,,56(1):68-80.
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