ldquo高危杀手rdquo不稳

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临床上将原来的初发型心绞痛、恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛广义地统称为不稳定型心绞痛(UAP)。其特点是疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、发作诱因改变，甚至休息时亦出现持续时间较长的心绞痛。含化硝酸甘油效果差，或无效。

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。有学者认为除了稳定的劳力性心绞痛为稳定型心绞痛外，其他所有的心绞痛均属于不稳定型心绞痛，包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位型心绞痛、夜间发作的心绞痛、变异型心绞痛、梗死前心绞痛、梗死后心绞痛和混合型心绞痛。如果劳力性和自发性心绞痛同时发生在一个患者身上，则称为混合型心绞痛。

不稳定型心绞痛具有独特的病理生理机制及临床预后，如果得不到恰当及时的治疗，可能发展为急性心肌梗死。

一、病因及发病机制

目前认为有五种因素与产生不稳定型心绞痛有关，它们相互关联。

(一)冠脉粥样硬化斑块上有非阻塞性血栓

为最常见的发病原因，冠脉内粥样硬化斑块破裂诱发血小板聚集及血栓形成，血栓形成和自溶过程的动态不平衡过程，导致冠脉发生不稳定的不完全性阻塞。

(二)动力性冠脉阻塞

在冠脉器质性狭窄基础上，病变局部的冠脉发生异常收缩、痉挛导致冠脉功能性狭窄，进一步加重心肌缺血，产生不稳定型心绞痛。这种局限性痉挛与内皮细胞功能紊乱、血管收缩反应过度有关，常发生在冠脉粥样硬化的斑块部位。

(三)冠状动脉严重狭窄

冠脉以斑块导致的固定性狭窄为主，不伴有痉挛或血栓形成，见于某些冠脉斑块逐渐增大、管腔狭窄进行性加重的患者，或PCI术后再狭窄的患者。

(四)冠状动脉炎症

近年来研究认为斑块发生破裂与其局部的炎症反应有十分密切的关系。在炎症反应中感染因素可能也起一定作用，其感染物可能是巨细胞病毒和肺炎衣原体。这些患者炎症递质标志物水平检测常有明显增高。

(五)全身疾病加重的不稳定型心绞痛

在原有冠脉粥样硬化性狭窄基础上，由于外源性诱发因素影响冠脉血管导致心肌氧的供求失衡，心绞痛恶化加重。常见原因有:

①心肌需氧增加，如发热、心动过速、甲亢等。

②冠脉血流减少，如低血压、休克。

③心肌氧释放减少，如贫血、低氧血症。

二、临床表现

(一)症状

临床上不稳定型心绞痛可表现为新近发生(1个月内)的劳力型心绞痛，或原有稳定型心绞痛的主要特征近期内发生了变化，如心前区疼痛发作更频繁、程度更严重、时间也延长，轻微活动甚至在休息也发作。少数不稳定型心绞痛患者可无胸部不适表现，仅表现为颌、耳、颈、臂或上胸部发作性疼痛不适，或表现为发作性呼吸困难，其他还可表现为发作性恶心、呕吐、出汗和不能解释的疲乏症状。

(二)体格检查

一般无特异性体征。心肌缺血发作时可发现反常的左室心尖冲动，听诊有心率增快和第一心音减弱，可闻及第三心音、第四心音或二尖瓣反流性杂音。当心绞痛发作时间较长，或心肌缺血较严重时，可发生左室功能不全的表现，如双肺底细小水泡音、甚至急性肺水肿或伴低血压。也可发生各种心律失常。

体检的主要目的是努力寻找诱发不稳定型心绞痛的原因，如难以控制的高血压、低血压、心律失常、梗阻性肥厚型心肌病、贫血、发热、甲状腺功能亢进、肺部疾病等，并确定心绞痛对患者血流动力学的影响，如对生命体征、心功能、乳头肌功能或二尖瓣功能等的影响，这些体征的存在高度提示预后不良。体检对胸痛患者的鉴别诊断至关重要，有几种疾病状态如得不到及时准确诊断，即可能出现严重后果。如背痛、胸痛、脉搏不整，心脏听诊发现主动脉瓣关闭不全的杂音，提示主动脉夹层破裂，心包摩擦音提示急性心包炎，而奇脉提示心脏压塞，气胸表现为气管移位、急性呼吸困难、胸膜疼痛和呼吸音改变等。

(三)临床类型

1.静息心绞痛

发生在休息时，发作时间较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程1个月以内。

2.初发劳力型心绞痛

新近发生的严重心绞痛(发病时间在1个月以内)，CCS(加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准)分级，I级以上的心绞痛为初发性心绞痛，尤其注意近48h内有无静息心绞痛发作及其发作频率变化。

（加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准）

3.恶化劳力型心绞痛

既往诊断的心绞痛，最近发作次数频繁、持续时间延长或痛阈降低(CCS分级增加Ⅰ级以上或CCS分级Ⅲ级以上)。

4.心肌梗死后心绞痛

急性心肌梗死后24h以后至1个月内发生的心绞痛。

5.变异型心绞痛

休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时ECG显示暂时性ST段抬高。

三、辅助检查

(一)心电图

不稳定型心绞痛患者中，常有伴随症状而出现的短暂的ST段偏移伴或不伴有T波倒置，但不是所有不稳定型心绞痛患者都发生这种ECG改变。ECG变化随着胸痛的缓解而常完全或部分恢复。症状缓解后，ST段抬高或降低，或T波倒置不能完全恢复，是预后不良的标志。伴随症状产生的ST段、T波改变持续超过12h者可能提示非ST段抬高心肌梗死。

此外临床表现拟诊为不稳定型心绞痛的患者，胸导联T波呈明显对称性倒置(≥0.2mV),高度提示急性心肌缺血，可能系前降支严重狭窄所致。胸痛患者ECG正常也不能排除不稳定型心绞痛可能。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。不稳定型心绞痛患者中有75%~88%的一过性ST段改变不伴有相关症状，为无痛性心肌缺血。动态心电图检查不仅有助于检出上述心肌缺血的动态变化，还可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估以及是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。

（ST段压低，T波倒置）

(二)心脏生化标志物心脏肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物包括3个亚单位，即肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(Tnl)和肌钙蛋白C(TnC)，目前只有TnT和TnI应用于临床。约有35%不稳定型心绞痛患者显示血清TnT水平增高，但其增高的幅度与持续的时间与AMI有差别。AMI患者TnT3.0ng/ml者占88%，非Q波心肌梗死中仅占17%，不稳定型心绞痛中无TnT3.0ng/ml者。因此，TnT升高的幅度和持续时间可作为不稳定型心绞痛与AMI的鉴别诊断之参考。

不稳定型心绞痛患者TnT和TnI升高者较正常者预后差。临床怀疑不稳定型心绞痛者TnT定性试验为阳性结果者表明有心肌损伤(相当于TnT0.05μg/L)，但如为阴性结果并不能排除不稳定型心绞痛的可能性。

(三)冠状动脉造影

目前仍是诊断冠心病的金标准。在长期稳定型心绞痛的基础上出现的不稳定型心绞痛常提示为多支冠脉病变，而新发的静息心绞痛可能为单支冠脉病变。冠脉造影结果正常提示可能是冠脉痉挛、冠脉内血栓自发性溶解、微循环系统异常等原因引起，或冠脉造影病变漏诊。

不稳定型心绞痛有以下情况时应视为冠脉造影强适应证：

①近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABC)。②原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。③近期活动耐量明显减低，特别是低于BruceII级或4METs者。④梗死后心绞痛。⑤原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛。⑥严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。

(四)螺旋CT血管造影(CTA)近年来，多层螺旋CT尤其是64排螺旋CT冠状动脉成像(CTA)在冠心病诊断中正在推广应用。CTA能够清晰显示冠脉主干及其分支狭窄、钙化、开口起源异常及桥血管病变。有资料显示，CTA诊断冠状动脉病变的灵敏度96.33%、特异度98.16%，阳性预测值97.22%，阴性预测值97.56%。其中对左主干、左前降支病变及大于75%的病变灵敏度最高，分别达到%和94.4%。CTA对冠状动脉狭窄病变、桥血管、开口畸形、支架管腔，斑块形态均显影良好，对钙化病变诊断率优于冠状动脉造影，阴性者不能排除冠心病，阳性者应进一步行冠状动脉造影检查。另外，CTA也可以作为冠心病高危人群无创性筛选检查及冠脉支架术后随访手段。

(五)其他其他非创伤性检查包括运动平板试验、运动放射性核素心肌灌注扫描、药物负荷试验、超声心动图等，也有助于诊断。通过非创伤性检查可以帮助决定冠状动脉造影单支临界性病变是否需要做介入性治疗，明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。同时可以提供有否存活心肌的证据，也可作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料。但不稳定型心绞痛急性期应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。

参考文献

[1]QazmoozHasanAbbas,SmesamHasanNajah,MousaRanaFadhil,Al-HakeimHusseinKadhem,MaesMichael.Traceelement,immuneandopioidbiomarkersofunstableangina,increasedatherogenicityandinsulinresistance:Resultsofmachinelearning[J].JournalofTraceElementsinMedicineandBiology,,64.[2]LeisBenjamin,BareIdris,MarshallKirsten,BuschauElise,PennerLori,KeithCassandra,DeVilliersJ.S.,OrvoldJason.ReducingUnnecessaryNon-InvasiveTestingforInpatientswithUnstableAngina:theRUNITprotocol[J].CJCOpen,(prepublish).[3]贾磊,高钊.冠心病不稳定型心绞痛合并冠脉狭窄患者CRP、Angptls2、CTRP1水平变化及临床意义[J].海南医学,,31(08):-.[4]ElgebalyASalwa,ChristensonHRobert,KandilHossam,ElKhazragyNashwa,RashedLaila,YacoubBeshoy,SharafiehRoshanak,KluehUlrike,KreutzerLDonald.Abstract:Nourin-dependentMirna-:ANovelEarlyDiagnosticBiomarkerforUnstableAnginaPatients[J].Circulation,,(Suppl_3Suppl3).[5]缪亚军,殷若涵,汤晓强,王涛,马翼,邹平,石海峰,潘昌杰.MDCT、冠状动脉造影对不稳定型心绞痛病人冠脉病变的诊断研究[J].中国CT和MRI杂志,,18(03):70-72.[1]GuglielmoGallone,MarcoMagnoni,VittoriaVergani,FerruccioCeriotti,GiuliaAngeloni,PaolaScarano,AttilioMaseri,DomenicoCianflone.Short-termprognosisofunstableanginaintheeraofhigh-sensitivitycardiactroponin:insightsforearlyrule-outstrategies[J].CoronaryArteryDisease,.[7]邬丽娟.12导联动态心电图对心绞痛稳定型与变异型分类的临床诊断价值比较[J].中国数字医学,,14(12):71-73.[8]AlexandruBurlacu,SimonettaGenovesi,CarloBasile,AlbertoOrtiz,SandipMitra,DimitriosKirmizis,MehmetKanbay,AndrewDavenport,FrankvanderSande,AdrianCovic.Coronaryarterydiseaseindialysispatients:evidencesynthesis,controversiesandproposedmanagementstrategies[J].JournalofNephrology,,34(1).10.MozaffariMS,SchafferSW.Effectofhypertensionandhypertension-glucoseintoleranceonmyocardialischemicinjury.Hypertension.;42:–9.

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作者：心内科骆医生

编辑：思思

审校：江毅

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