伤寒论中结胸证和心下痞的证治课程讲义

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伤寒论中结胸症证治郝万山（北京中医药大学）结胸证是邪气和痰水结于胸膈脘腹的病证，以胸膈脘腹的疼痛拒按为主要特征。成因：太阳病或少阳病误下，邪气陷于胸膈脘腹与痰水相结。分类：热实结胸、寒实结胸；热实结胸：大结胸、小结胸；大结胸：病位在上、病位在中、病位偏下一、大结胸证太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈。短气烦躁，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（）伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（）伤寒十余日．热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（）结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸九。（）大陷胸汤大黄六两（去皮）芒消一升甘遂一钱匕上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎、特发性腹膜炎。胶囊：甘遂0.9克大黄粉0.6克芒硝0.3克装胶囊服，日二次。汤剂：大黄9克芒硝9克甘遂末3克水煎日一剂，分两次服。还用于胆囊炎、胆道结石急性发作、单纯性肠梗阻等。大陷胸丸大黄半斤葶苈子半升熬芒消半升杏仁半升去皮尖熬黑上四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂未一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。胸膜炎、肺水肿等。结胸死证结胸证，其脉浮大者不可下，下之则死。（）结胸证悉具，烦躁亦死。（）大结胸证治小结成因：太阳少阳误下，邪气入里化热与水结于胸膈脘腹。①病位偏上者：项亦强如柔痉状——水热互结，津液不布，经脉失润，经气不利。有形邪气阻滞气血，当见胸痛、短气。用大陷胸丸泻热逐水破结，峻药缓攻。②病位居中者：心下痛，按之石硬，脉沉紧，膈内拒痛，短气烦躁，心中懊憹，但头微汗出。③病位偏下者：从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉紧。可伴不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热。病位居中或偏下，皆用大陷胸汤泻热逐水破结。鉴别：和湿热发黄证（）大柴胡汤证（）阳明腑实证（）相鉴别。二、小结胸证小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。方六。黄连一两半夏半升（洗）栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。三、寒实结胸证寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。一云与三物小白散。白散方：桔梗三分巴豆一分去皮心熬黑研如脂贝母三分上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。小结胸证为热邪和痰邪结于心下的病证，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛。脉浮滑。治用小陷胸汤清热化痰开结。大结胸证与小结胸证皆属热实结胸。寒实结胸为寒邪和痰水结于胸膈脘腹的病证，有胸膈脘腹疼痛拒按的实证表现，而无热象。治用三物白散温下寒实。伤寒论中心下痞的证治郝万山（北京中医药大学）心下痞证的概念心下痞是自觉心下胀满堵塞不通的一个症状。凡是以心下痞为主证的证候，称心下痞证。治疗心下痞证的方剂：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤。在五苓散证、大柴胡汤证、桂枝人参汤证、十枣汤证的病程中，都可能出现心下痞、或心下痞硬、或心中痞硬，但一般把它看成是这些方证的兼症、副症，而不归属心下痞证的范畴。中焦斡旋作用和痞证的成因中焦是升降之枢，脾脏的升清，胃腑的降浊，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的展发，都要通过中焦。中焦胃气对人体气机、阴阳、水火的升降，具有调节和控制作用，这叫中焦的斡旋作用（wòxuán运转、周旋、调解、调停）或者旋运作用。中焦为升降之枢，半上半下之枢。当胃气虚，或者受邪气的干扰，或者两种因素同时存在，就可能会导致中焦斡旋失司（旋运失司）枢机不利，从而使气机壅滞于中焦，出现心下痞。进一步还可以发展为上热下寒、升降紊乱。一、大黄黄连泻心汤1、组成和方义大黄二两黄连二两上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。取大黄的寒凉之气，以清中焦无形之热；薄其苦泄之味，以防直下肠胃。2、仲景应用心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（）伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解，乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（）3、后世和现代应用《华氏中藏经》治赤疔。《血证论》《临证指南》都用于治吐血。现代临床多用于治疗各种血证、高血压、神经性头痛、口腔溃疡、糖尿病、动脉硬化、脑血管意外、面神经麻痹、三叉神经痛、急慢性结膜炎、急慢性胃炎、痢疾、结肠炎等，凡具备热实火盛特征者。三黄泻心汤动物实验有较好的降血脂作用。二、附子泻心汤1、组成和方义大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。2、仲景应用心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（l55）3、后世应用里热盛而同时见阳虚者，如里实热而表阳虚、虚寒之体新患实热之证、老年阳虚之人而感受热邪，皆可考虑用本方治疗。三、半夏泻心汤1、组成和方义半夏半升（洗）黄芩干姜人参甘草（炙）各三两（一次各15克）黄连一两（一次5克）大枣十二枚（擘）（一次4枚）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。化痰和胃、降逆消痞。2、仲景应用《金匮要略》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。（）3、后世应用广泛应用于急慢性胃炎、顽固性呕吐、慢性结肠炎、消化性溃疡、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、痢疾、口腔溃疡、老年和小儿消化不良等，凡见心下痞满、时时呕逆、大便稀溏、肠鸣不适、苔薄白或淡黄、脉沉弦，皆可以本方为基本方，加减治之。四、生姜泻心汤1、组成和方义生姜四两20甘草三两人参三两干姜一两5黄芩三两半夏半升黄连一两5大枣十二枚4煮后去滓再煎，以上为三次量2、仲景应用伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（）3、后世应用本方可以用于半夏泻心汤的临床应用范围，但以其证兼有水饮食滞者为辨证指征。可参考前述半夏泻心汤。五、甘草泻心汤1、组成和方义甘草四两（炙）20黄芩三两15干姜三两15半夏半升（洗）15大枣十二枚（擘）4黄连一两5（人参三两）15煮后去滓再煎，以上为三次量2、仲景应用伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（）3、后世应用本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证俱为寒热错杂之心下痞证。其中的区别，半夏泻心汤证的临床表现以心下痞、呕吐下利为主；生姜泻心汤证的临床表现除心下痞、呕吐下利以外，尚见干噫食臭、肠鸣漉漉，胁下有水气之声。甘草泻心汤证的临床表现在心下痞、呕吐下利的基础上，其下利最重，日数十行，谷不化，此外尚见心烦不得安等。与半夏泻心汤的临床应用范围相同。另据报道，本方应用于口舌生疮、白塞氏病等有显效。六、旋复代赭汤1、组成和方义旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两（炙）半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。2、仲景应用伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（）3、后世应用古代医家还用于呕吐咳嗽、反胃噎食、大便秘结、呃逆反酸等，以痰气内阻为特点者。现代临床用于膈肌痉挛、消化性溃疡、幽门不全性梗阻、胃扩张、胆道感染、慢性肝炎、咽异感症、眩晕、食道肿瘤、食道失弛缓症等。在五苓散证、大柴胡汤证、桂枝人参汤证、十枣汤证的病程中，都可能出现心下痞、或心下痞硬、或心中痞硬，但一般把它看成是这些方证的兼症、副症，而不归属心下痞证的范畴。近期郝万山教授开课时间、地点及授课内容：10月10日—11日湖南长沙《太阳病症治》10月17日—18日浙江温州《舒达少阳治百病》10月24日—25日山东济南《阳明病症治》《少阴病症治》10月30日—11月1日广西南宁《舒达少阳治百病》11月7日—8日四川成都《伤寒论厥阴病篇概要》《咳嗽症治》欢迎广大名医提前预约报名，北芪科技制药恭候您的到来！

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