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尖锋档案老年CABG术后高危ACS自
中医院王天杰
病例简介
患者CABG术后3个月症状再发，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，造影结果提示桥血管闭塞，血运重建指征明确，但再次CABG及行桥血管PCI风险较高，考虑行自身冠脉PCI术。术后症状消失、心肌酶逐渐回落，复查心功能良好，出院。
病例难点
①典型的冠心病造影后血运重建策略选择是支架还是搭桥？
②搭桥三个月后出现ACS，急诊造影后，血运重建策略如何选择？
③进一步药物治疗和二级预防治疗策略如何制定？
主诉男性，72岁。发作性胸闷胸痛4年，再发5天。
个人史吸烟20支/天×10年，已戒烟20年。否认饮酒。
既往史高血压20年，2型糖尿病15年，高脂血症15年。
现病史4年前开始出现活动时胸闷，10分钟可缓解。
-4-23行冠状动脉造影检查（CAG）示左主干（LM）+三支病变：LM中段95%狭窄，前降支（LAD）中段%、第二对角支（D2）近段80%狭窄，左回旋支（LCX）中段80%狭窄，右冠状动脉（RCA）中段80%狭窄，左室后支（PLA）近段80%狭窄，后降支（PDA）近段80%狭窄。
-4-27行冠状动脉旁路移植术（CABG）：AO-SVG-LAD（主动脉-大隐静脉-前降支），AO-SVG-OM1（主动脉-大隐静脉-第一钝缘支），AO-SVG-PDA（主动脉-大隐静脉-后降支），AO-SVG-PLA（主动脉-大隐静脉-左室后支）。5天来反复胸闷，急诊诊断为急性非ST段升高心肌梗死（NSTMI）。
体格检查血压（BP）：/70mmHg；心率（HR）66次/分，律齐。双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心脏未闻及杂音。腹部和四肢及神经科查体无明显阳性体征。
心电图心肌酶谱血清心肌肌钙蛋白（cTnI）和磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高。
其他检查冠脉造影（-7-29）：SVG至LAD未见显影，SVG至PDA通畅，SVG至OM远端吻合口60%狭窄，SVG至PLA未见显影。
冠脉CT（-7-30）：左乳内动脉中远端未充盈，升主动脉上端左前壁乳头状突起，请结合手术情况；一支大隐静脉桥血管至钝缘支，起始段50-70%狭窄，吻合口以远未见充盈；另一支大隐静脉桥血管通畅，吻合口以远管腔显影好。
心脏超声：左心室舒张末期内径（LVDd）47mm，左室射血分数（LVEF）60.6%，心内结构及功能未见明显异常。
胸片：两肺纹理偏重，左下少许胸膜改变；升主动脉及主动脉结宽，降部迂曲，肺动脉段平直；左室圆隆；胸骨见固定钢丝影。
血常规：（-）；血生化：肝肾功（-）。
左冠脉造影
右冠脉造影
缺/出血评分
GRACE危险评分：.7
入院后6个月内死亡率：11%
CRUSADE出血评分：40
危险等级：中危
出血概率：8.6%
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
CABG术后
心功能I级（Killip分级）
心律失常
阵发性心房颤动
高血压病
2型糖尿病
高脂血症
药物预处理
阿司匹林肠溶片mgqd、硫酸氢氯吡格雷片75mgqd、硝酸异山梨酯片25mgq6h、盐酸地尔硫卓片15mgq6h、琥珀酸美托洛尔缓释片25mgtid、尼可地尔片5mgtid、厄贝沙坦氢氯噻嗪片mgqd、阿卡波糖片50mgtid、阿托伐他汀钙片20mgqn。
PCI过程
外科会诊：二次CABG手术风险极大，建议内科介入治疗。
冠心病中心集体讨论：静脉桥血管PCI术高危，在和患者及家属充分沟通基础上，试行自身冠脉PCI。
指引导管：6FHartailBLN；导丝：Pilot50／RunthroughNS／HTBMWUnivrsal；球囊：预扩Sprintr1.5*15mm（12atm），Sprintr2.5*15mm（14atm）；后扩Hiru3.5*10mm（16atm）；支架：Firbird23.0*23mm（12atm）。
IABP：术前置入，术中保驾，术后即拔除。
PCI过程影像
PCI术后药物使用情况
阿司匹林肠溶片mgqd、硫酸氢氯吡格雷片75mgqd、硝酸异山梨酯片25mgq6h、盐酸地尔硫卓片15mgq6h、琥珀酸美托洛尔缓释片25mgtid、尼可地尔片5mgtid、厄贝沙坦氢氯噻嗪片mgqd、阿卡波糖片50mgtid、阿托伐他汀钙片20mgqn。
制定此诊疗策略临床思辨要点
患者CABG术后3个月即症状再发，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，考虑桥血管闭塞可能性大，造影指征明确，造影结果提示桥血管闭塞，血运重建指征明确，但再次CABG及行桥血管PCI风险较高，考虑行自身冠脉PCI术。
ESC指南对SVG病变的建议
对药物难以控制症状的晚期桥血管闭塞患者建议行再次血运重建治疗（IIaC）如技术上可行，建议首选PCI，而非再次CABG（IIaC）LAD动脉桥闭塞的患者建议行再次CABG（IIaB）动脉桥通畅的患者建议选择PCI治疗（IIbC）若行PCI，应针对原病变血管或乳内动脉桥血管，而非闭塞或严重病变的SVG（IIaC）SVG病变PCI治疗建议植入DES（IA）建议对SVG病变行PCI治疗时应用远端保护装置（IB）。
专家点评
病例主要分3部分：①典型的冠心病造影后血运重建策略选择是支架还是搭桥；②搭桥三个月后出现ACS，急诊造影后，血运重建策略选择；③进一步的药物治疗和二级预防治疗策略的考虑。
本病例值得肯定的：①左主干加三支病变造影之后的策略的制定是需要内外科共同讨论的；②搭桥术后发生ACS急诊造影指征明确；③急诊血运重建ibp保驾是必要的；④整个急诊血运重建过程中，内外科团队协商是必要的，介入治疗靶病变的选择非常重要，以患者最大获益为原则；⑤下一步的二级预防过程中，进一步血运重建（前降支PCI）以及强化药物治疗（延长双抗时间）。
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