综述血压变异性与主要心脑血管疾病发生

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作者：黄嘉怡1，冯颖青1，2

单位：1.华南理工大学医学院2.医院心内科广东省医学科学院广东省冠心病防治研究重点实验室广东省心血管研究所

提要

血压变异性是血压测量方面的一个重要的临床参数，其不但与血压密切相关，还与心脑血管疾病发生及预后，与靶器官损害密切相关，国内外众多研究表明降低血压变异性不但有助于减少心脑血管疾病的发生，还有助于保护患者的靶器官，从而减少心脑血管病相关死亡，因此本文就血压变异性概念、分类、机制，测量和主要心脑血管疾病发生及预后的研究进展进行简单综述。

血压变异性（bloodpressurevariability，BPV）这一概念最早出现于18世纪，许多研究表明，BPV与血压密不可分，并且其可独立于血压而导致诸如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、卒中等心脑血管疾病的发生。随着BPV与临床预后密切相关现象的发现，原发性高血压（高血压）的治疗也从既往注重追求降低平均血压向注重降低BPV改变，降低BPV有助于保护靶器官从而改善患者预后。为了解BPV与心脑血管疾病发生的相关关系，本文就BPV与心脑血管疾病发生及预后的研究进展作简单综述。

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血压变异性的概念和分类

血压为全身器官提供充足的血流灌注，大量研究结论表明人体血压在24h内存在复杂的自发的波动，这种波动即血压的变异[1]。正常人及高血压患者均存在BPV，正常人的BPV在血压平衡调节机制下保持在生理范围内波动，呈杓型波动曲线，而高血压患者不仅血压平均值增大，BPV也增大。研究表明在生理状态下，24h内血压波动范围可达50～60mmHg（1mmHg=0.kPa），此外，日间血压与夜间血压平均值差异达15～20mmHg[2]。

BPV有多种分类方法，可分为短时变异和长时变异、生理性BPV和病理性BPV。其中病理性BPV包括:（1）非杓型血压变异：夜间平均血压降低＜10%或与日间平均血压相比无明显下降；（2）反杓型血压变异：夜间平均血压高于日间平均血压；（3）超杓型血压变异：夜间平均血压下降＞20%；（4）夜间高血压：夜间收缩压和/或舒张压＞/70mmHg；（5）晨峰血压增高：起床2h内收缩压平均值减去夜间收缩压最低值≥37mmHg[3]。

2血压变异性的形成机制

BPV的发生机制复杂多样，行为活动、神经调节与反射、体液调节、神经-体液调节等许多因素参与BPV的形成。研究发现平均血压与BPV的调节机制相互独立。Manica等[4]的一项研究表明精神紧张及运动会导致平均血压增高与BPV增大，而其他生理活动如睡眠及消化可使平均血压及BPV降低，这表明中枢神经系统参与BPV的调节。BPV的神经调节包括交感神经系统及副交感神经系统的参与，主要是交感及副交感神经的动态平衡。此外，窦弓反射(压力反射敏感性)是神经调节的重要补充，其可缓冲大部分自发产生的血压波动且与BPV程度成反比[5]，说明压力反射可降低BPV。BPV的体液调节包括肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素、肾素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等的参与[6]，除了神经与体液调节共同作用的血压调节机制如肾素-血管紧张素-醛固酮系统等对血压变异的自发调节之外，摄入钠、运动及血管结构等也均参与BPV调节[7]。研究表明，短时BPV主要受Mayer波、呼吸运动、体力和脑力活动变化的影响，24h内BPV主要受日常活动与睡眠的影响，季节间变异主要受季节和温度变化的影响[8]。

3血压变异性的测量与评估

3.1测量

欧洲高血压学会在年发布的动态血压监测指南中确定了动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)的一系列标准，包括ABPM的软件标准、设备标准、实施标准（安装及撤除仪器）以及在临床中何时重复进行ABPM。有众多因素可能影响血压的测量，例如环境（医院）、时间（日间或夜间）、观察者（医生或技术员）、设备、体态（坐位或仰卧）、读数及计算等[3]。

3.2评估

BPV分析方法多样，常见的有时域法和频域法。评估BPV的指标也比较多，常用的有：（1）标准差：可通过24hABPM分别计算24h内、日间、夜间收缩压及舒张压标准差；（2）变异系数：标准差与平均值的比值；（3）加权标准差：[(日间血压标准差×14)+(夜间血压标准差×6)]／20；（4）独立于均值的变异系数（variationindependentofmean,VIM）：VIM等于标准差除以效度的均值，效度=标准差×均值；（5）实际变异均值（averagerealvariability,ARV）：所有血压记录的差异的平均值；（6）夜间血压下降百分比：（日间血压均值-夜间血压均值）/日间血压均值×%。表示夜间血压下降的程度；（7）血压负荷值：（24h测得血压值超过设定血压值的次数/24h测血压的次数）×%，表示血管压力负荷程度。

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血压变异性的临床意义

BPV具有预测临床预后的作用[9]。生理状态下，人体存在一定的血压变异[10]。越来越多的研究表明病理性的BPV会独立于平均血压值而导致靶器官损害、主要不良心血管事件的发生及死亡[11-14]，且对于高风险患者而言，BPV与主要不良心血管事件发生的关联更显著[15-17]。此外，BPV也可用于评估抗高血压药物治疗的疗效，如氨氯地平可降低BPV，阿替洛尔升高BPV，服用氨氯地平的患者发生脑卒中的风险明显低于服用阿替洛尔[18]。

5血压变异性与心脑血管疾病发生及预后

5.1血压变异性与卒中的发生与预后

卒中可分为缺血性卒中、出血性卒中、短暂性脑缺血发作和未定义的脑卒中。高血压是卒中的重要危险因素，反映血压控制水平的指标除了平均血压之外，BPV也不可忽视，已有大量研究证明BPV是卒中发生的独立危险因素。Rothwell等[18]对盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结局试验(TheAnglo-ScandinavianCardiacOut

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